Ein Forist hat kürzlich über seine stomatologischen Erfahrungen berichtet. Wir fanden seinen Bericht so bemerkenswert, dass wir ihn einem größeren Publikum vorstellen wollen.
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Letztens war ich nach langer Zeit mal wieder beim Zahnarzt (in einer Uni-Klinik).
Neben anderen wichtigeren Dingen empfahl man mir ganz unverbindlich und optional eine „Kariesinfiltration“ – kommerziell „icon“ genannt.
Mit ein wenig Recherche fand ich heraus, dass es dazu nicht viel zu lesen gibt. Gefühlt das einzige Paper, das dazu veröffentlicht worden ist und etwas zur Evidenz sagte, war von den Doktoren der Herstellerfirma selbst. Es hätte auf jeden Fall eine Menge Geld gekostet, pro Zahn natürlich.
Später wollte man mir dann zur Tomographie die Digitale Volumentomographie (DVT) statt der kassenbezahlten Computer-Tomographie verkaufen. Vorher sagte man mir, dass beim Herausziehen eines Zahnes eine permanente Lähmung o. ä. entstehen kann. Die DVT funktioniere wohl anders und besser und habe Vorteile wie u. a. eine geringere Strahlenbelastung. Vor Ort sollte ich mich quasi erst einmal vor ein paar Azubis entscheiden, ob ich ein armer Schlucker oder Geizhals bin, dessen Gesundheit ihm nicht wichtig ist, oder einer, dem natürlich das beste nur gut genug sein kann. Schließlich bekam ich dann doch die Gelegenheit, bis zum nächsten Termin zu entscheiden.
Ich frage mich da: Bin ich jetzt plötzlich Radiologe, um beurteilen zu können, wie hoch der Schaden für mich als Patient ist? Wieso muss ich nach einem Zahnarzt-Termin im Internet recherchieren, ob das „neuere“, „bessere“ Verfahren überhaupt einen nennenswerten Nutzen für mich bringt, oder ob der Zahnarzt einfach Knete von mir haben wollte?
Eine Bekannte wollte sich vor kurzem die Zähne ziehen lassen. Vom einen Zahnarzt wurde sie erst einmal zum nächsten Zahnarzt gesandt. Der wollte erst einmal nicht die Zähne ziehen und sie „beraten“. Nach Hause kam sie mit einem Kostenvoranschlag für ein nicht-kassenbezahltes Produkt. Das Produkt nennt sich „collacone“, und Google bringt nur ca. achttausend Treffer. Das Produkt kostet 180€. Mit diesem Produkt sollten weniger Schmerzen nach der Zahn-OP aufkommen und sich die Zeit bis zur Heilung verkürzen.
Sicherlich kann man vom mündigen Patient ausgehen, der selbstbewusst zusagt und ablehnt, aber aus meiner Sicht ist das ein paar Vorstufen von: den Patienten Angst machen und ihnen dann etwas verkaufen, was sie eigentlich nicht brauchen. Ist das bei jedem Zahnarzt so? Oder bei der Mehrheit? Falls ja, würde ich mich als Berufsstand schon ziemlich schämen. Ich erwarte von (Zahn-)ärzten, dass sie einem genau das empfehlen, was Freunde einem nahe legen würden. Und das wäre sicherlich kein überteuerter Müll, dessen Nutzen marginal ist.
Meine erste Frage lautet: Ist der Forist Kassen- oder Privatpatient? Letztere sind bei Zahnärzten gerne gesehen, denn irgendwie muss man die neue teure Praxisausrüstung schließlich abbezahlen.
Viele Zahnärzte nehmen das Geld auch gerne von Kassenpatienten, so die sich eine teure Behandlung leisten können.
Der Skandal besteht darin, nicht über das Verhältnis der Mehrkosten zum nachweisbaren Nutzen aufzuklären. Diese Kleinunternehmer testen einfach aus, ob der Patient widerstandslos zahlt.
Der Unart, Patienten in erster Linie als Kunden zu betrachten, denen man etwas verkaufen kann, begegnet man zwar immer öfter. Zur Regel ist das zum Glück aber noch nicht geworden.
Da kann ich ähnliches berichten,
mit 16 hatte ich einen Zahn der halb weggefressen war und dementsprechend schmerzte. Die erste Zahnarztin die ich besuchte meinte, den müsse man ziehen und dann wäre eine Zahnspange unvermeidbar um die Zähne zu richten, grade zu halten und die Lücke zu schließen. Sie schickte mich erstmal zum Kieferorthopäden, der sollte ihr das bestätigen. Dieser war allerdings der Meinung das ein Implantat das einzig richtige wäre, da der Abstand zwischen den Zähnen zu groß für eine Spange war. Termin wurde gemacht, kosten wären astronomisch gewesen, zzgl. die ganzen folgenden Nachbehandlungen usw.
Nun war der schmerz allerdings einigermaßen akut und als ich nach einer durchzechten Nacht mit einem riesigen Kater und tierischen Zahnschmerzen erwachte, ging ich zu meinem Örtlichen Zahnarzt. Dieser schaute sich den Zahn an und ich dachte noch was für ein inkompetenter Typ, der reist mir mit seinen Nadeln noch das ganze Zahnfleisch ab. Er verließ den Raum und erst da merkte ich langsam das er mich lokal betäubt hatte. Nach 15 Minuten kam er wieder rein, nahm eine Zange und zog den Zahn, drückte ein Watte Bäuschen rein und sagte mir ich solle eine halbe Stunde drauf beißen. Nach 30 Minuten war ich fertig. Ich habe also
fast ein 3/4 Jahr mit Zahnschmerzen verbracht obwohl mir eine 30 Minütige Behandlung ohne Terminabsprache geholfen hätte.
Seitdem hatte ich nie wieder irgendwelche Probleme und ich habe ein tolles Gebiss ohne Lücken.
Ich kenne das auch durchaus, dass die Fachschwestern in der Praxis einen Bonus bekommen wenn sie IGEL Leistungen verkaufen. Ob die jeweilige Fachschwester überhaupt neutral beurteilen kann (oder will, bedenkt man die Gehälter), ob dass dann auch noch was anderes als einen monetären Zusatznutzen hat kann ich mir nur schwer vorstellen. Schon gar nicht, wenn ich sehe, dass auch Zahnärzte und Fachärzte mit Evidenzbasierter Medizin eher lose Kontakt halten.
Das halte ich dann aber weniger für vordergründig monetäres Interesse sondern schlicht von unterschiedlichen Fachmeinungen. Prinzipiell hat dein erster Zahnarzt ja das richtige getan, und dich auf den Weg zu einer zweiten Meinung geschickt. Ob die dann fachlich korrekt war vermag ich nicht zu beurteilen. Dein dritter Zahnarzt war dann entweder pragmatisch („rückt schon wieder zusammen, die Kauleiste“) oder hat sich darum schilcht gar nicht geschert, oder wusste es am Besten. Nur wuie gesagt, ich sehe da nicht zwingend vordergründig monetäre Interessen (kann natürlich trotzdem sein, Implantate kosten halt was).
@ paradox:
Vielleicht ein Fall von „noch-mal-gut-gegangen“, vielleicht auch (noch) nicht. Mit 16 sind die dritten Molare (vulgo „Weisheitszähne“) noch nicht raus, die Zahnstellung im Kiefer ist also noch in Bewegung. Wenn man da einfach eine Lücke reinreißt, kann das böse Fehlstellungen nach sich ziehen. Bisher hast du auch nicht mitgeteilt, wie alt du inzwischen bist (über 25?), ob die Lücke noch besteht, zwischenzeitlich mit einem Ersatzglied gefüllt wurde oder sich einfach zugewachsen hat, gegebenenfalls wie; und ob deine Zähne heute eine regelgerechte Stellung haben.
Ich danke dem Forist für die Bemerkung und dem Autoren für den Artikel. Meiner Großtante erging es ähnlich.
Hallo allerseits,
ich bin selbst Kieferorthopäde und war 11 Jahre lang in einer Uniklinik tätig (nicht Kiel). Was mir als erstes beim Lesen dieses Artikels als erstes einfiel war folgendes:
Egal ob Du Assistent oder Oberarzt bist: Du kriegst keinen Cent, wenn der Patient etwas dazubezahlt. Privatliquidation ist Chefärzten vorbehalten und heutzutage offenbar auch dort bei weitem nicht mehr selbstverständlich, denn neue Lehrstuhlinhaber bekommen nicht mehr die gleichen Verträge wie ihre Vorgänger.
Warum also will ein Assistent an einer Uniklinik einem Patienten etwas andrehen, was die Kasse nicht zahlt? Da gibt es zwei Gründe:
1. Um es zu machen. Man hat natürlich das Bedürfnis, neue oder bessere Behandlungsmethoden anzuwenden und wenig Kompromisse zu machen. Auch Zahnärzte sind Menschen und manche haben Spaß an ihrem Job. Es macht keinen Spaß, für einen winzigen kariösen Defekt eine riesige Kavität zu präparieren, wenn es auch anders ginge, und da sind wir beim nächsten Punkt:
2. Weil es besser ist.
Dazu erst einmal etwas zu Icon:
Icon ist ein relativ neues Verfahren, aber dass es dazu nur eine Publikation gibt, ist so nicht richtig:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=caries+infiltration%5Bti%5D
Im Prinzip benutzt man bei geeigneten Defekten eine bestimmte Säure, die noch relativ viel von der Schmelzstruktur stehen lässt. Die Zwischenräume werden mit Kunststoff infiltriert. Das ist natürlich viel eleganter, als alles wegzubohren und dann einen fetten Stöpsel draufzusetzen, aber es ist nun einmal keine Kassenleistung.
DVT:
Beim Ziehen eines Zahnes im Unterkiefer, besonders im hinteren Bereich besteht immer das Risiko einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior, des Nerven, der die Unterlippe und die Haut über dem Unterkiefer mit Gefühl versorgt. Mit einer 3D-Aufnahme kann man eben besser sehen, wo der im Verhältnis zu den Zahnwurzeln liegt. Dass man diese Möglichkeit gerne nutzen würde ist doch vielleicht nicht so schwer nachzuvollziehen.
Das DVT bietet eine – verglichen mit dem CT – bessere Darstellung von Hartgeweben bei geringerer Strahlenbelastung. Die Darstellung von Weichgewebe ist dagegen Schrott. Wenn man nur das Hartgewebe braucht, ist das aber ok. Ob die geringere Strahlenbelastung sich im konkreten Fall wirklich auswirkt, ist eine theoretische Frage. Bereits ein einzelnes Röntgenquant kann theoretisch einen DNA-Strang treffen und Krebs auslösen. Wiederholte Ganzkörper-CTs mit maximaler Auflösung können theoretisch folgenlos bleiben. Nach Röntgenverordnung ist man aber gehalten, immer die Untersuchungsmethode zu wählen, die mit der geringsten Belastung die erforderlichen Informationen liefert.
Man kann es sich auch leicht machen: Einfach auf zeitraubende und unangenehme Gespräche verzichten und das machen, was die Kasse bezahlt. Dann gibt es eben für einen kleinen Defekt technikbedingt eine große Füllung, und wenn man einen Zahn zieht und dabei den Nerv zersäbelt, ist das eben das allgemeine Risiko.
Die Unterstellung, dem Verfasser des obigen Beitrags sei etwas angeboten worden, was er „eigentlich nicht brauchen“ würde, ist – zumindest in Anbetracht des in dem Beitrag geschilderten Ablaufs – nicht haltbar.
@TJ
Unser Forist meint:
Du schreibst:
So wird es schon ein wenig klarer. Ich hätte dann aber doch noch ein, zwei Fragen. 1) ist eine Sensibilitätsstörung (die natürlich sehr lästig sein kann, insbesondere wenn sie dauerhaft ist) dasselbe wie eine Lähmung? 2) Wie häufig sind solche Ereignisse unter der bisherigen, kassenfähigen Diagnostik vor Extraktion, und würden sie sich unter DVT vollständig vermeiden lassen? Wie hoch ist der relative Gewinn? 3) wie hoch ist der finanzielle Aufwand für den Patienten, das einzelne Röntgenquant, das seinen Untergang bedeuten könnte, zu vermeiden?
Ich möchte recht verstanden werden: je elaborierter die eingeführte Medizin ist, um so mehr wird sich der medizinische Fortschritt mit „Schritt-Innovationen“ zufrieden geben müssen. Man sollte das nicht pauschal ablehen; Revolutionen sind selten. Das ist überall so.
PS. Und weil wir gerade einen Fachmann hier haben, @TJ, wie ist Deine Ansicht zum „DIR-System“? Da ist es mir bisher nicht gelungen, etwas Allgemeinverständliches zum Rationale aufzutreiben.
1) Eine Sensibilitätsstörung ist eine Störung des Gefühls. Der N. alveolaris inferior ist kein motorischer Nerv, d. h. auch wenn der total durch ist, kann man alles normal Bewegen, man fühlt nur in dem Bereich nichts mehr.
2) Das ist zum Glück sehr selten. Es gibt immer wieder mal Fälle, in denen die Wurzeln der Weisheitszähne den Nerv umschlingen. Das ist auf der normalen Aufnahme nicht wirklich zu sehen. Zahlenmäßig wird das aber kaum ins Gewicht fallen. Eine kurze Suche bei Pubmed lieferte mir gerade das hier: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28174060
In _dieser_ Studie kam es zu keiner permanenten Nervverletzung. Was die vorübergehenden Beeinträchtigungen angeht, schnitt das DVT erwartungsgemäß besser ab.
Vollständig vermeiden lassen sich Nervverletzungen gar nicht. Der Wunsch des Behandlers, sich vor der OP ein möglichst genaues Bild der Umgebung zu machen, ist aber vielleicht nachvollziehbar.
3) Unendlich. Man kann es nicht absolut vermeiden. Es kann auch sein, dass ein bisschen verirrte natürliche Umgebungsstrahlung gerade jetzt in diesem Moment bei jemandem Krebs auslöst. Was wir wissen ist, dass jedes Bisschen mehr an Strahlung die Wahrscheinlichkeit erhöht.
4) Gerade hinsichtlich CMD-Erkrankungen ist die Evidenz generell frustrierend dünn, gerade was Auswirkungen auf den Halteapparat als Ganzes angeht. Ich persönlich bin dem DIR-System gegenüber auch eher skeptisch.
Die Verminderung der temporären Nervenirritation ist sicher eindrucksvoll, aber es handelt sich offenbar um den Vergleich zwischen konventioneller Panorama-Aufnahme mit DVT, und nicht um den eigentlich interessierenden, den zwischen „kassenbezahlter Computer-Tomographie“ (so unser Forist) und DVT.
Es ist a priori schwer, in einer Studie mit insgesamt 122 Patienten die Verhinderung einer Komplikation nachzuweisen, die in der Vergleichsbedingung deutlich seltener als in einem Prozent vorkommt. Man kann ja trotzdem versuchen, sie weiter zu minimieren – nur ist dann der Effekt bestenfalls noch knapp an der Nachweisgrenze. Immerhin liegen wenigstens überhaupt schon empirische Daten vor, und der zu interessierende Patient kann einigermaßen sachgemäß aufgeklärt werden. Wir müssten nun unseren Foristen fragen, ob in der Information über die Methode die Worte „sehr selten“ in enger Nähe zu „Lähmung“ gefallen sind.
Ja, in gewisser Weise ist das schon ein Wert an sich. Aber ich habe mal von einem Neurochirurgen gehört, der auf das Angebot für ein intraoperatives Ultraschall-Device geantwortet hat: „Wozu? Ich seh doch, wenn’s spritzt“.
Okay. 😉 Dann formuliere ich meine Frage noch einmal präziser: wie hoch ist der finanzielle Aufwand für den Patienten, das einzelne zusätzliche Röntgenquant, das seinen Untergang bedeuten könnte, zu vermeiden?
Dankeschön! Bestätigt meine gefühlte Weisheit.
@TJ: > Du kriegst keinen Cent, wenn der Patient etwas dazubezahlt.
Mag sein, aber die zahnmedizinische Einrichtung als Ganzes freut sich über zusätzlichen Umsatz. Bekannterweise hat die Macht des Managements generell zugenommen. Bist Du ganz sicher, dass die nicht längst auch an Unikliniken entsprechende Anreizsysteme geschaffen haben?
Mein Arbeitsvertrag endete 2017. In dem großen Komplex der Uniklinik hat sich niemand dafür interessiert, über spezifische außervertragliche Leistungen ein Bisschen mehr Umsatz zu generieren. Es wurden einem eher Steine in den Weg gelegt:
– Du willst mit X behandeln? Dann erst einmal die Direktorin/den Direktor der Poliklinik davon überzeugen, dass wir das überhaupt brauchen.
– Ist das geschafft, endlos E-Mails mit dem Einkauf wechseln und erklären, dass wir wirklich X brauchen und nicht Y, was 2 Cents weniger kostet.
– Wenn X etwas ist, was sterilisiert werden muss, gibt es das Spiel nochmal mit der zentralen Sterilisationsabteilung.
– Alles geschafft? Ach, der Patient will in Raten Zahlen? Kein Problem, da muss er nur diese 3 Seiten an Formularen ausfüllen. (Und Rücksprache mit Herrn … vom Erlösmanagement halten, der aber nur Vormittags da ist…wenn er da ist.)
Gewinnmaximierung sah anders aus. So wurden beispielsweise in einer anderen Abteilung einfach bestimmte Instrumente nicht mehr angeschafft, weil es angeblich ja auch ohne ging.
Bei uns wurde eher das Personal eingedampft.
Abgesehen davon: Hätte es irgendwelche „Anreizsysteme“ gegeben, könnten z. B. ausgeschiedene Mitarbeiter hervorragend darüber Plaudern. Diese Art von PR wäre, gerade im vorherrschenden medialen Klima, auch für das Management nicht sonderlich nützlich.
Zu 4) Ich selbst mache keine DVTs, aber ich glaube, dass die preislich bei 200-500 Euro liegen werden. Ein CT dürfte an sich teurer sein. Dass die Krankenkassen das eine zahlen, das andere aber nicht, ist nur ein kleiner Teil des üblichen Abrechnungswahnsinns.
Na, dann scheinen zumindest an „Deiner“ Uniklinik patientenfreundlichere Verhältnisse als anderswo zu herrschen: „Ärzte und Arzthelferinnen werden im Angebot und Verkauf der zusätzlichen Leistungen geschult, um die „Produkte“ an den Patienten zu bringen (Flintrop / Gerst 2005).“ https://tinyurl.com/yc9oh2f8, Seite 44
Die Quelle verweist auf Flintrop, J., und T. Gerst: „Individuelle Gesundheitsleistungen – Ausfransung eines grauen Marktes“. Deutsches Ärzteblatt (8) 2005: A460–472
Nein, die Verhältnisse sind durchaus repräsentativ. Im Rahmen einer Vortragstätigkeit hatte ich die Möglichkeit, mit Mitarbeitern und Direktoren anderer kieferorthopädischer Polikliniken zu sprechen. Hierarchien, Bürokratie und daraus resultierende Probleme sind nicht so verschieden, und das Problem, dass ein Anreizsystem jedem unzufriedenen Mitarbeiter die Möglichkeit geben würde, mit wenig Aufwand einen zu Shitstorm entfachen, hätten auch alle Kliniken.
Hier der Artikel im Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/archiv/45572/Individuelle-Gesundheitsleistungen-Ausfransungen-eines-grauen-Marktes
Dieser Artikel ist keine Studie, sondern eher ein Kommentar. Total guter Stil, damit etwas belegen zu wollen, insbesondere was die Verhältnisse an Unikliniken angeht, von denen da überhaupt nicht die Rede ist.
Was da steht ist im Wesentlichen nur, dass Ärzte sich in der Kommunikation mit Patienten schulen lassen. Solche Schulungen gibt es tatsächlich, und das hat zwei Gründe:
1. Man kann damit als Referent viel Geld verdienen.
2. Ärzte werden nicht als Verkäufer geboren. Aus meiner Sicht als Kieferorthopäde bedeutet das: Wenn Du mit etwas anderes behandeln willst als den größten und billigsten Brackets, wenn Du Deinem Patienten etwas anderes bieten willst als eine DVB-T-fähige Außenspange, dann kannst Du das alles entweder schön selber zahlen, oder Du überzeugst eben den Patienten, es zu bezahlen, denn die Krankenkasse interessiert es so überhaupt nicht, ob der Patient mehr Schmerzen hat als nötig, ob er auf dem Schulhof gemobbt wird oder ob er so aussieht wie das Teaser-Bild über dem Beitrag hier.
Und da geht das Problem los. Eigentlich willst Du nicht mit einem Headgear behandeln, und vermutlich hast Du auf Fortbildungen total tolle Sachen gesehen, mit denen man manche Probleme viel eleganter lösen kann, aber wenn Du das machen willst, musst Du ein – unter Umständen ziemlich unangenehmes – Gespräch mit dem Patienten führen, der aus dem Fernsehen schon ganz genau weiß, dass Du sowieso nur sein Geld willst. Jetzt kommt einer und sagt: „Keine Angst, kleiner Zahnarzt, ich bereite Dich auf dieses Gespräch vor! Das kostet zwar eine ganze Ecke, aber wenn Du meine 10 goldenen Regeln befolgst, hast Du das im Nu wieder drin.“
Es gibt natürlich auch da seriösere und weniger seriöse Anbieter…
Übrigens: Es spricht Bände, aus dem bloßen Umstand, dass Erschwernisse beim Anbieten von Nicht-Kassenleistungen allen Ernstes als Patientenfreundlichkeit wahrgenommen werden. Dahinter steckt – nehme ich an – der Glaube daran, dass das, was wirklich nötig ist, auch von der Kasse bezahlt wird. Diese Sichtweise möchte ich wie folgt kommentieren: https://www.youtube.com/watch?v=7edeOEuXdMU&t=9
@LaDeesse #13
Dass Umsatz aber nicht gleich Gewinn ist, ist klar? Einfaches Beispiel aus meinem Bereich:
1x Paracetamol Tabletten 20St: ca. 2€ Umsatz bei ca. 0,80€ Rohgewinn (je nach Einkauf)
1x Diazepam Tropfen 25ml: 10,03€ Umsatz bei 6,90€ Rohgewinn
1x Harvoni Filmtabl. 28St: 17.476,95€ Umsatz bei 434,42€ Rohgewinn
Dass z.B. Gewerbesteuern und andere Abgaben UMSATZ- und nicht Gewinnorientiert bezahlt werden müssen, kann sich jeder überlegen, worauf ich freiwillig beim Verkauf lieber verzichte… Von der Retaxations-Problematik ganz abgesehen.
@gedankenknick: D.h. mehr Umsatz beim Verkauf von Pillen und Tabletten bedeutet weniger Nettogewinn?! Ein Glück, dass Zahnärzte wenigstens noch ihre Dienstleistungen in Rechnung stellen können – zur Not als „besonders schwer“ oder „mit überdurchschnittlichem Aufwand“ kategorisiert.
@TJ: Es steht außer Frage, dass die Leistungen der GKV in manchen Bereichen, z.B. Zahnersatz, unzureichend sind und es dann Bestandteil einer guten Beratung ist, über kostenpflichtige, aber bessere Alternativen zu informieren.
Das ist aber in unserem, konkreten Fall gerade nicht geschehen, denn dem Patienten sollten Kosten von „200 bis 500 Euro“ aufgebürdet werden, die nicht durch einen entsprechend großen Nutzen zu rechtfertigen sind. Oder habe ich da etwas falsch verstanden?
Dann wäre also zu fragen, wie es dazu kommen konnte. Wenn es in Unikliniken tatsächlich keine Anreizsysteme gibt, dann offensichtlich aber auch keine Vorgaben, unnötige Kosten für den Patienten zu vermeiden.
Dass der Ehrgeiz, die Einnahmen zu steigern, zumindest außerhalb der Unikliniken Wirkung zeigt, ist Fakt: „Eine Studie von WiFor Darmstadt in Kooperation mit dem Institut Deutscher Zahnärzte (IDZ) ergab nicht nur die Prognose, dass der sogenannte „Zweite Gesundheitsmarkt“ in Zukunft eine tragende Rolle spielen wird, sondern kam auch zu dem Ergebnis, dass die höchsten Zuwachsraten in diesem Markt im Bereich der Zuzahlungen liegen.“
https://www.zwp-online.info/zwpnews/wirtschaft-und-recht/praxismanagement/zusatzleistung-sinnvoll-beraten-statt-einfach-verkaufen
Darin heißt es zwar beschwichtigend: „Wichtig ist … dass die ökonomischen Interessen nie im Vordergrund stehen, sondern durchgängig das Wohl des Patienten der wichtigste Aspekt einer Beratung und Anwendung bleiben muss.“
Doch schon in meiner eigenen Familie fallen mir teils haarsträubende Beispiele ein, die mich zweifeln lassen, ob das Wohl des Patienten tatsächlich immer „der wichtigste Aspekt“ ist. Darunter mein Vater: 85 Jahre alt, schwer herzkrank und vom nahen Tode gezeichnet, versuchte man ihm noch eine teilweise Gebisssanierung für weit über 5.000 Euro aufzuschwatzen. Auf seine erstaunte Frage, ob das denn wirklich sein müsse, erhielt er ein „So etwas will ich gar nicht hören!“ zur Antwort.
Die Annahme, grundsätzlich alle Zusatzangebote seien zum Nutzen des Patienten und die Kosten wert, halte ich für naiv. Die Behauptung, Zahnärzte seien stets nur auf ihren Vorteil aus, ist aber natürlich ebensowenig haltbar. Über meine Zahnärztin etwa kann ich gar nicht klagen, ganz im Gegenteil: Sie hat mein Vertrauen und konnte mich durchaus auch schon von sinnvollen Zusatzleistungen überzeugen.
@LaDeesse
Ja, ganz offensichtlich hast Du das. Laut Röntgenverordnung §25, Absatz 2 muss man die Strahlenbelastung so gering wie möglich halten: http://www.buzer.de/gesetz/4307/a59463.htm
Wie genau wäre es auf diesem Hintergrund ethisch oder rechtlich vertretbar, an dem Patienten eine Untersuchung mit höherer Strahlenbelastung durchzuführen ohne zumindest vorher zu versuchen, ihm die Methode mit geringerer Strahlenexposition nahezulegen?
Es ist interessant, dass Du für Deine These jetzt schon wieder einen vermeintlichen Beleg anführst, der Deine Aussage aber überhaupt nicht stützt.
Dann kommt noch etwas anekdotische Evidenz hinterher. Warum die eher nicht so hilfreich ist, kann man beispielsweise auf Psiram.com nachlesen.
Abschließend noch etwas:
Ja, ich habe schon Mehrkostenvereinbarungen von Kollegen in der Hand gehabt, in denen beispielsweise zusätzliche Röntgenuntersuchungen mit Fernröntgenaufnahmen aufgeführt waren. Das fand ich im konkreten Fall unethisch, denn die zwei Aufnahmen, die die Kasse in der Regel zahlt meiner Meinung nach normalerweise völlig ausreichen.
Einzelne Beispiele werden sich immer finden lassen.
Dass der „zweite Gesundheitsmarkt“ wichtiger wird, kann aber auch daran liegen, dass der erste immer weiter zusammenbricht. Krankenkassen zahlen nicht für wirksame Leistungen, die Patienten Zeit, Schmerzen oder Strahlenbelastung ersparen würden. Anstatt das ehrlich zu kommunizieren erweckt man aber lieber den Eindruck, das die bösen Ärzte hier nur abkassieren wollen, während man hintenrum das Geld, das eigentlich den Patienten zustünde an die Kassenvorstände ausschüttet: http://www.handelsblatt.com/finanzen/banken-versicherungen/gesetzliche-krankenkassen-diese-kassen-chefs-werden-fuerstlich-entlohnt/19500542.html
Hinzu kommen Perversionen wie Budgetierung, Degression etc. Würde man es als gerecht oder angemessen epfinden, wenn man einen Klempner zwei Jahre nach Auftragserfüllung einen Brief schicken würde, in dem steht, dass er 50000 Euro an Honorar zurückzahlen muss, weil sich herausgestellt hat, dass er im Vergleich zu den anderen Klempnern in der Gegend viel öfter 110er-Abflussrohre verlegt hat und deshalb unwirtschaftlich gearbeitet haben muss?
Würde noch jemand Kabel verlegen wollen, wenn es ab dem 1000. Meter für jeden weiteren immer weniger Bezahlung gäbe, ganz egal, was das Zeug in der Anschaffung gekostet hat?
Das klingt doch total abstrus, aber bei Ärzten und Zahnärzten ist genau das die Realität.
Es gibt aber einen Kollegentypus, der in diesem Millieu ganz prächtig lebt, und das geht so:
– Viele Patienten, die sich auch alle freuen, weil es nie lange dauert. Schließlich gibt es für eine gute Füllung von der Kasse keinen Cent mehr als für eine schlechte, und ratet mal, was schneller geht.
– Keine Zuzahlung. Wenn es mehrere Möglichkeiten gibt, wird nicht gesprochen, sondern gemacht, und zwar – unabhängig von Qualität oder Erfolgswahrscheinlichkeit – das, was es von der Kasse gibt.
– Budget für Füllungen aufgebraucht? Kein Problem, der Zahn ist mit einer Krone sowieso viel hübscher!
Praxen, die nach diesem Muster arbeiten haben mitunter mehrere Assistenzärzte und einen abartig hohen Patientendurchsatz. Manche Werben auch offensiv damit, keine Zuzahlung zu verlangen, verheimlichen aber die Nachteile. Wenn man Ende doch mal zwei, drei oder zehn Patienten merken, dass es auch ohne Schmerzen gegangen wäre oder dass sie einen gezogenen Zahn noch haben könnten, ist das in Anbetracht der Gesamtzahlen gut zu verkraften.
Ein gewissenhafter Arzt oder Zahnarzt wird immer die Behandlungsmethode bevorzugen, die für den jeweiligen Befund am besten ist. Wenn diese Methode eine Kassenleistung ist, wird er sie einfach durchführen. Wenn nicht, wird er darüber sprechen.
Wenn es solche Gespräche niemals gibt, ist man entweder der perfekte Kassenpatient, der genetisch ideal zum Leistungskatalog passt, oder aber es stimmt etwas nicht.
@LaDeesse #18:
D.h. mehr Umsatz beim Verkauf von Pillen und Tabletten bedeutet weniger Nettogewinn?! Auf die Packungsmenge bezogen ja.
Das lustige ist: Dieses System ist so seit 2004, und kein Mensch (außer den direkt Betroffenen) weiß dies – und versteht dies. Dann kommen JEDES JAHR die Funktionäre der Kassen um die Ecke und sagen: Apotheken haben schon wieder mehr Umsatz mit Arzneimitteln gemacht! Wir müssen denen den Gewinn kürzen! Dabei wird dann wohlweißlich verschwiegen, dass die ANZAHL der abgegebenen Packungen seit Jahren stagniert, und dass der höhere Umsatz durch verstärkte Verordnung hochpreisiger Arzneimittel entsteht.
Ach ja, und die Poilitik ruft dann natürlich via 4-Buchstaben-Zeitung: Apotheker werden immer reicher, Umsatz ist gestiegen! Finde den Fehler…
Mein letzter Beitrag wurde offenbar entfernt. Den Grund kann ich mir nicht erklären, da ich mich weder unangemessen ausgedrückt noch jemanden beleidigt hatte. Um für /dev/null zu schreiben ist mir meine Zeit aber zu schade. Ich bin also raus. Alles Gute noch!
@TJ
Er wurde nicht entfernt. Weil er mehr als 2 Links enthielt, war er in der Warteschleife. Das hätte angezeigt gewesen sein müssen: „Dein Beitrag wartet auf Moderation“.
@pelacani
Sorry, das hatte ich echt nicht gesehen. Für mich sah es so aus als sei der Beitrag zunächst angezeigt worden und dann nicht mehr.
Danke für die schnelle Antwort!
Das Gremium, welches über die Kassenfähigkeit entscheidet, scheint dieses Argument für nicht zwingend gehalten zu haben. Grundsätzlich gilt für mein Empfinden: ein möglicher Gewinn kann nur dann richtig eingeschätzt werden, wenn er mit angemessenen Kosten erreichbar ist. Wir alle würden uns über unendliche Ressourcen freuen, aber Gesundheitsversorgung zu Lasten der Solidargemeinschaft ist so nicht darstellbar. Sie ist nur in einem Verteilungskampf realisierbar. Die Alternativen dazu sind übrigens gesamtgesellschaftlich dramatisch weniger attraktiv. Die Mehrzahl der Amerikaner hat einen blendenden Zahnstatus, aber eine riesengroße Minderheit hat überhaupt keine zahnärztliche Versorgung, auch nicht in quasi vitalen Fällen (behaupte ich jetzt einfach). Im übrigen fällt mir auf, dass unser Forist nicht davon berichtet hat, dass die Strahlenbelastung in seiner Aufklärung eine Rolle gespielt hätte. Ich habe überdies nicht erkannt, ob es sich bei den temporären Hypästhesien nach Panorama-Aufnahmen eher um Folgen der Lokalanästhesie gehandelt hat, finde das aber auch nicht wichtig.
Wir wollen doch jetzt keine Neiddebatte führen? 😉 Wie hoch sind eigentlich die Bezüge der KV-Vorstände? Ich will jetzt nicht so unfein sein, Presseberichte dazu aufzulesen.
Auf die wird man zurückgreifen müssen, solange es keine systematischen Untersuchungen dazu gibt.
Die wirtschaftlich selbständige ärztliche/zahnärztliche Tätigkeit ist nicht ohne Risiken. Dafür hat sie aber auch eine (durch Krankenversicherung) gesicherte Nachfrage; ein Luxus, den der Klempner nicht hat.
Und das soll uns was genau sagen? Erst einmal ist das ein argumentum ad verecundiam, was mich – ehrlich gesagt – überrascht, da das auch bei Anhängern pseudomedizinischer Glaubenssysteme sehr beliebt ist. Dass „das Gremium“ irgendetwas sagt ist erst einmal nichts wert, außer das Gremium liefert Argumente.
Andererseits: Vielleicht liege ich ja völlig falsch, und as DVT ist objektiv einfach nicht so wirksam und evidenzbasiert wie andere Behandlungsmethoden, deren Erstattung dieses Gremium erlaubt…Homöopathie zum Beispiel.
Dass ein Sozialsystem nicht alles bezahlen kann, dürfte klar sein, aber wer nimmt sich heraus, für andere entscheiden zu dürfen, was angemessen ist? Wenn ein Arzt einem Patienten nicht verrät, dass für seine Erkrankung eine bessere Behandlungs- oder Untersuchungsmethode existiert als die, die von der Kasse bezahlt wird, ist das doch kein ethisches Handeln.
Was der Arzt gesagt oder verschwiegen hat und was davon der Forist gehört oder überhört hat, werden wir nicht rekonstruieren können. Vorteile des DVT gegenüber dem CT sind jedenfalls geringere Strahlenbelastung und bessere Hartgewebsdarstellung.
Ach, das ist eine „Neiddebatte“? Wenn Du Presseberichte mit relevanten Inhalten hast, dann sehe ich nichts unfeines dabei, sie zu teilen. Ansonsten stehen die Verdienste der Kassen- und KV-Vorstände zumindest beispielhaft auch in dem Link, den ich oben gepostet hatte. Und nur zum Verständnis: Die KV/KZV ist die Körperschaft die den Ärzten gegenüber Honorarkürzungen etc. durchsetzt und „Wirtschaftlichkeitsprüfungen“ anordnet. Wer da wen vertritt, ist durchaus eine Diskussion wert.
Cool. Ich finde jetzt gerade keine systematische Untersuchung zu Chemtrails, aber haufenweise Anekdoten…
Ja das stimmt. Für Klempner ist es echt schwer geworden, seit die neuen Häuser alle ohne Wasserleitungen gebaut werden. Ein Arzt, der sich neben drei anderen Kollegen niederlässt, kann sich trotzdem nach spätestens drei Monaten seinen Porsche leisten.
Im Ernst: Es geht hier nicht um unternehmerische Risiken, sondern darum, dass der „erste Gesundheitsmarkt“ dahingehend beschädigt ist, dass er Vergütungen nur nach einem intransparenten, inkonsistenten und ungerechten System vorsieht. Dies fördert Adaptationsvorgänge wie die oben erwähnten Massenpraxen.
Es scheint sich ein gewisser Bedarf an Richtigstellung anzudeuten.
Stopp mal. Der G-BA hat nach Evidenz zu entscheiden. Diese Latte hängt offenbar für viele Verfahren ein bisschen zu hoch. „Geringere Strahlenbelastung und bessere Hartgewebsdarstellung“ sind wichtig, aber um ein wenig zynisch zu werden: das sind keine klinischen Endpunkte, sondern Surrogatparameter. Wenn diese Basis akzeptiert ist, können wir gerne über die Fehler und Schwächen dieses Systems diskutieren, aber erst danach. Womit wir gleich den Übergang geschafft haben:
Es war nicht der G-BA, der die besonderen Therapierichtungen durchgedrückt hat, sondern der Gesetzgeber. Ich zitiere:
Auf diese Weise kann man alles wegdiskutieren: „nothing to see here“. Was er gesagt hat, genügt für eine völlig plausible Hypothese. Das mit der „Lähmung“ war doch wohl eindeutig, und es ist das, was hängen geblieben ist. Die Strahlenbelastung ist ferner liefen. Ich darf daran erinnern, dass Du anfangs auch darauf abgefahren bist – bis zu dem verunglückten Blick auf die Datenlage.
Auch hier bitte zunächst tief einatmen – meditieren – ausatmen. Du möchtest vermutlich nicht mit jeder Kasse einzeln dein Honorar aushandeln. Wie stände es da um Deine Marktmacht?
und auch keine, ob Fallschirme sinnvoll sind. Dennoch wird man, so rein gefühlsmäßig, diese beiden Dinge nicht vergleichen wollen …
So global ist das Kanonendonner für die Standespresse. Natürlich lassen sich immer Punkte herausgreifen, die suboptimal geregelt sind. Als Grundregel aller Auseinandersetzungen darf sicher gelten, dass der Genießer schweigt.
Super. Wo ist diese Evidenz?
Ja, der Gesetzgeber hat sie beim G-BA durchgedrückt. Er kann eben nicht nur allein auf Grundlage der Evidenz entscheiden.
Totschlagargument. Funktioniert bidirektional.
Wo genau ist da irgendetwas verunglückt?
Das Problem ist nicht, dass es eine Zwischeninstanz gibt, sondern wie diese agiert, von wem sie profitiert und wem gegenüber sie Loyalität zeigt.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC300808/
Eine häufig beobachteter Mechanismus bei Auseinandersetzungen ist, dass ein Diskussionspartner, der nicht willens oder nicht in der Lage ist, seinen Standpunkt stützende Argumente vorzubringen, sich auf ad hominem-Argumente oder Unterstellungen wie diese zurückzieht. Ist es wirklich so mühsam, sich etwas besseres auszudenken als das?
Zur Sache: Die Andeutung, es gehe hier um einzelne Punkte oder Randaspekte ist falsch.
Ich möchte vorschlagen, die Diskussion um der Übersichtlichkeit willen ein wenig aufzuteilen.
Als erste zu klärende Problematik könnte man sich der Frage widmen, wie der Arzt in der Uniklinik bei dem Beratungsgespräch idealerweise mit dem DVT hätte umgehen sollen (nicht erwähnen/erwähnen aber nicht empfehlen/empfehlen, aber mit Hinweis auf welche Vorteile etc.). Wie wäre es denn „richtig“ gewesen?
PS.
Und dazu wollte ich auch noch was sagen:
Die meisten Niederlassungen werden wohl Übernahmen und nicht Neugründungen sein.
Das genau war meine Frage.
Versuch’s ;-). Der Leser kann sich dann selbst ein Urteil bilden.
#12, #25 (erster Absatz, letzter Satz)
Meine Rede. Man konnte keine Studie ausfindig machen, genau wie ich es behauptet habe.
Ich gestatte mir, diese Formulierung nicht ganz ernst zu nehmen. Globale Klagen können auch nur global abgewiesen werden.
ehrlich, z. B. ohne fear-mongering. Mehr Hilfe von Fachverbänden ohne Furcht, der eigenen Klientel gelegentlich auf die Zehen zu treten – aber würden die Standesvertreter dann wiedergewählt werden? Wo kann ich beispielsweise die Stellungnahme zu DIR nachlesen, oder überhaupt zur kraniomandibulären Industrie? Ich könnte z. B. auch eine eigene Anekdote beifügen, wie mein Zahnarzt auf meine uninformierte (und wirklich gelinde) Skepsis – man will ja niemanden verärgern, auf den man angewiesen ist – in einer ähnlichen Frage reagiert hat. Das Faltblatt zur „Aufklärung“ habe ich inzwischen leider entsorgt.
Ah, jetzt soll ich die Evidenz für Deine Behauptung recherchieren…
Nein, ich glaube nicht, dass es hilft, wenn ich das auch mache. Am Ende eskaliert das, und Du benutzt Caps Lock.
Zur Info: Das war ein Satireartikel aus der Weihnachtsausgabe des BMJ.
Und ich gestatte mir, das als Eingeständnis eines schlechten Argumentationsstils aufzufassen.
Achso, dann ist also das einzige Problem, dass der Arzt „fear-mongering“ betrieben hat? Ansonsten lief alles korrekt?
Zu DIR: Ich schrieb schon weiter oben, dass ich davon nicht viel halte. Mit dem Artikel oben hat es aber nichts zu tun.
Das war wohl ein gezieltes Missverständnis. Es geht um die Evidenz für DVT.
DU REGST MICH NICHT AUF!!!111!!! Damit wäre das erledigt. 😉 – Ich kommentiere hier öfter. Zeig mir die Stelle.
Ach? Ich mache mich jetzt mal ehrlich: dieser Witz mit ernstem Hintergrund ist in meinem Langzeitgedächtnis gespeichert, er war die Anregung für meinen Vergleich. Und nach diesem Ornament können wir wieder zum Ausgangspunkt zurückkehren: es ging um den Wert der Anekdote in Abwesenheit von systematischer Untersuchung.
Damit habe ich kein Problem. Wie erwähnt, überlasse ich das Urteil dem Leser.
Das weiß ich nicht. Das zu beurteilen fehlen mir die Voraussetzungen: Detailwissen des Vorgangs und Fachkenntnis. Allerdings meine ich, dass fear-mongering allein schon Problem genug wäre.
Ich gebe zu: es war ein wenig hinterhältig von mir, das skrupellos auszunutzen. Es hat mir lange Erörterungen zur kraniomandibulären Umsatzgenerierung erspart.
Doch doch, eine ganze Menge. Ich stelle meine Forderung, die eine Schlussfolgerung ist, noch einmal: Mehr Hilfe von Fachverbänden ohne Furcht, der eigenen Klientel gelegentlich auf die Zehen zu treten.
Gezielt von wessen Seite? https://blog.psiram.com/2018/01/medicus-oeconomicus-zur-pandemie-der-honorarmaximierenden-zahnbehandlung/#comment-87868
Evidenz für DVT vs. konventionelle Radiologie kannst Du oben nachsehen. Die s2k-Leitline beschreibt an einigen Stellen (z. B. unter 8.) Abgrenzungen vom CT: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf
Dieser Wert ist leider begrenzt. Wer es schon einmal mit Impfgegnern oder Homöopathiegläubigen zu tun hatte, wird erfahren haben, was sich mit Anekdoten alles „belegen“ lässt. Es sollte auf diesem Hintergrund einleuchten, dass es nicht legitim sein kann, in Abwesenheit systematischer Studien die durch Anekdoten dargebotenen Indizien zur bestmöglichen Weltsicht zu erheben.
…denn wenn einem langsam klar wird, dass man doch nicht Recht hat, kann man sich immer noch Sympathien sichern!
Wäre es ganz klar, nur ist 1. der Begriff durchaus schwammig und 2. der diesbezügliche „Tatbestand“ zwangsläufig und situationsbedingt subjektiv gefärbt.
Mir erschließt sich nicht ganz, was daran hinterhältig sein soll. Es hat einfach nichts mit Icon und auch nichts mit DVT zu tun. Abgesehen davon, dass es irgendwie auch etwas zahnmedizinisches ist, fehlt der Bezug.
Wie soll diese Hilfe aussehen? Ein klares Statement gegen Kinesiology „sanfte Kieferorthopädie“ mit Crozat und Bionator bei Erwachsenen oder Beckenschiefstandbehandlung mit Zahnspange würde ich sofort unterschreiben, aber ich sehe nicht, was für eine Aufgabe ein Fachverband bezogen auf den hier geschilderten Fall haben sollte.
Du hast den Startpunkt falsch gewählt. Er war hier:
Oder hast Du eine überzeugendere Interpretation der Gesetzeslage (§12 und §135 SGB V) und der Verfahrensordnung des G-BA?
Der Nutzen für den Patienten, gemessen am Outcome, lässt sich vom Fachmann vielleicht extrapolieren, aber er steht nicht drin. Da kommt ein Haufen „kann im Einzelfall indiziert sein“ vor, was inhaltlich äquivalent sein dürfte zu „ist im Regelfall overkill“. Aber es klingt freundlicher. Über die Differenzialindikation (die gegeben sein kann) müssen wir nicht weiter streiten, dafür ist die Anekdote nicht detailliert genug.
Diese Analogie ist aus mehreren Gründen falsch. Die wichtigsten sind IMHO:
1) Auch Kasuistiken können erhebliche Konsequenzen haben, z. B. bei seltenen aber schweren Nebenwirkungen von Medikamenten.
2) Der Nutzen der Impfung und die Unwirksamkeit von Homöopathie sind umfassend systematisch belegt.
3) Plausibilität. Die Anekdoten insbesondere in Hinsicht auf Homöopathie sind schon a priori wertlos, weil ihre Grundannahmen jedem zeitgemäßen Naturverständnis ins Gesicht schlagen.
Wenn Du jetzt noch ein paar mal wiederholst, wie sehr du recht hast, wirst du sicher noch überzeugender. Aber man hat vergessen womit.
Das finde ich aber gar nicht. Selbst wenn wir eine Hypästhesie großzügig unter „Lähmung“ subsumieren: Wie hoch ist die Inzidenz von permanenten Läsionen des N. alveolaris inferior unter Diagnostik mit herkömmlichem CT? Wie hoch ist sie unter DVT?
Allgemein ist natürlich alles in Ordnung, und die Zahnärzte sind von der KV geknechtet. Es waren übrigens 2 Fälle.
Du sollst nicht unterschreiben, sondern schreiben. Der Öffentlichkeit tut Orientierung not.
Hallo? Du behauptest, der G-BA entscheide nach Evidenz, und ich frage nach dieser Evidenz. Der Sachverhalt ist eigentlich recht einfach zu verstehen.
Das impliziert, es gäbe zu der Anekdote nicht auch höhere Evidenz. Je nachdem um welche Art der prothetischen Versorgung es sich handelte (steht da nicht), dürfte das mit hoher Wahrscheinlichkeit falsch sein.
Lassen wir das doch bitteschön den Leser entscheiden.
Das ist nicht die Frage. Das DVT kann situationsabhängig den gleichen Informationsgehalt bei geringerer Strahlenexposition liefern und ist dann gemäß RöV die Methode der Wahl. In der Verordnung steht übrigens nicht, dass mehr Strahlenexposition ok ist, wenn man damit Geld spart. Da steht nur, das jede unnötige Exposition zu vermeiden ist.
Genau, und was ich hier gerade mache ist ein perfide inszenierter, manueller DOS-Angriff auf Psiram.com, gesponsort von der DHU, die mir für jedes Kilobyte, dass hier die Leitungen verstopft, ein Globulus excrementum caninum C500 schenkt.
@TJ
Ich sehe jetzt in Deinem Post nichts, was nicht bereits ausdiskutiert ist, aber wir können ja noch ein wenig flachsen.
Nee. Ich hatte behauptet, dass er nach Evidenz zu entscheiden hat, und Du hattest die Legitimität des G-BA als angemaßt dargestellt. Als kaltschnäuziger Kassenfunktionär würde ich erwidern: Du kannst ja klagen.
Dann haben wir wenigstens in dieser Frage Einigkeit erreicht.
Ja, Paranoia ist Zeitgeist. Bei dieser Gelegenheit: wäre es denkbar, dass Überlegungen zur Amortisierung der Anlage bei der Weite der Indikationsstellung eine Rolle spielen?
Schöner hätte ich es nicht zusammenfassen können.
Denkbar schon, klar, aber die Anwendung von Röntgenstrahlung ohne entsprechende Indikation ist kein Kavaliersdelikt. Macht man das einmal, kommt man wahrscheinlich damit durch, aber dann lohnt es sich nicht. Wird es ein Geschäftsmodell, steigt auch das Risiko, dass zumindest ein Patient bei der entsprechenden Kammer eine Überprüfung auslöst. Wenn man nicht den Bedarf für ein DVT hat, weil einfach Patienten kommen, bei denen man es regelmäßig braucht, ist es einfach doof, sich eines anzuschaffen.
Viel einfacher und schwieriger nachweisbar sind da die bekannten craniomandibulären Zusatzverdienste, gerne auch applied Kinesiology oder kostenpflichtige „Vermessung“ der Wirbelsäule. Das funktioniert mindestens ähnlich gut und zuverlässig wie Bachblüten, und man setzt sich nicht dem Vorwurf einer schweren Körperverletzung aus.
Ich glaube eher nicht, dass dieses theoretische Risiko den Cowboy zwingt, sein Lasso einzuholen. Die Kaltblütigkeit ist da durchaus nicht nur auf Seiten der Kassenfunktionäre anzutreffen. Wie Du richtig anmerkst, müsste sich ein Patient beschweren, und wie will die Kammer an die Zahlen kommen? Die KV, die die Zahlen vielleicht hätte, wenn es Kassenleistung wäre, ist – hier dann glücklicherweise (vgl. #20) – nicht zuständig. Und es handelt sich prinzipiell um eine seriöse Untersuchung; die Indikation wird kaum jemand individuell prüfen oder gar gerichtsfest bestreiten können.
Aber auch wenn die „Kaltblütigkeit“ da ist, fehlt die Logik: Ein einziger Patient, der bei der Schlichtungsstelle der Zahnärztekammer anruft und stresst, der vielleicht ein Zivilverfahren anstrengt, bei dem man nicht weiß, wie „scharf“ der eingeschaltete Gutachter ist, und das vermutlich eher in einem ekligen Vergleich als in einem Urteil endet, reicht doch schon um einen lange zu nerven.
Die ganzheitlich-sanften Umsatzmodelle sind risikoarm und erfordern keine teure Anschaffung.
@TJ
Dieses Szenario wird eher nicht bedrohlich sein. Welcher Schaden ist einem Patienten entstanden, der sich einer nicht indizierten DVT (und lt. Leitlinie gibt es ja strenggenommen so gut wie keine nichtindizierten) unterzogen hat? Was genau soll er denn gegen seinen Zahnarzt vorbringen? Und wie soll er eigentlich erkennen, dass die Indikationsstellung nicht allein medizinisch begründet gewesen ist? Nein, das ist ein sehr gut kalkulierbares Risiko für den kühlen Rechner.
Allein wegen einer potenziell schweren Körperverletzung vor Gericht gezerrt zu werden reicht doch. Wenn das ganze abgeschmettert wird ist es doch egal. Der Schaden ist dann schon da. In der Zeit, die man mit dem Mist verbringt, kann man weder ehrlich noch unehrlich Geld verdienen.
Ich werde Dich von Deinem Glauben nicht abbrigen, aber gerade der „kühle Rechner“ wird doch nicht massiv in Vorleistung treten und sich dann unnötig das Leben schwer machen, wenn es so viel einfacher geht.
Das sind Scheingefechte; diese Kneifzange benutzt niemand, sich die Hosen anzuziehen. „Schwere Körperverletzung“ wäre Strafrecht, da hat der Kläger so gut wie nie eine Chance gegen den Arzt. Wenn das stimmen würde, gäbe es längst keine Chirurgie mehr.
OT.
Ich bin deshalb so sicher, weil es vergleichbare Probleme auch völlig innerhalb der Kassenmedizin gibt.
Es gibt kein magic bullet. Das ist Folge der Einzelleistungsvergütung, aber ein Pauschalsystem hätte andere Nachteile, v. a. wäre es leistungsfeindlich. Vgl nochmals #25.
Das Strafverfahren ist eine Sache, wenn es überhaupt eröffnet wird. Der Weg über ein Zivilverfahren, in dem dann vielleicht am Ende nachgewiesen wird, dass keine Ansprüche bestehen, das aber vielleicht auch mit einem Vergleich endet damit es einfach nur vorbei ist, wäre da realistischer.
Egal, Du hast mich überzeugt. Jetzt komme ich mir schon blöd vor, kein DVT zu haben. Offenbar ist das ja ein Selbstläufer.
Ich frage mich, warum Du so ein Teil nicht schon längst hast – bist Du nicht in Gefahr, wegen gefährlicher Körperverletzung verklagt zu werden?
@pelacani
Ja, wie gesagt. Da war ich wohl all die Jahre zu ängstlich. Ich werde gleich Montag ein DVT bestellen, ach gleich zwei!
zu mutig.
TJ: „Als erste zu klärende Problematik könnte man sich der Frage widmen, wie der Arzt in der Uniklinik bei dem Beratungsgespräch idealerweise mit dem DVT hätte umgehen sollen (nicht erwähnen/erwähnen aber nicht empfehlen/empfehlen, aber mit Hinweis auf welche Vorteile etc.). Wie wäre es denn „richtig“ gewesen?“
Auf die geringere Strahlenbelastung und weitere Vorteile einer DVT hinzuweisen ist selbstverständlich in Ordnung, eigentlich sogar Pflicht; das sollte man als Patient von seinem Arzt schon erfahren.
Aber das reicht nicht. Hat der Forist nicht klar gesagt, was er vermisste?
„Bin ich jetzt plötzlich Radiologe, um beurteilen zu können, wie hoch der Schaden für mich als Patient ist? Wieso muss ich nach einem Zahnarzt-Termin im Internet recherchieren, ob das „neuere“, „bessere“ Verfahren überhaupt einen nennenswerten Nutzen für mich bringt, oder ob der Zahnarzt einfach Knete von mir haben wollte?“
Ob der Nutzen einer Maßnahme die Kosten wert ist, kann der Patient kann in der Regel nicht bewerten. In diesem Fall fragte er sich, wie stark eine CT die Wahrscheinlichkeit eines gesundheitlichen Schadens tatsächlich erhöht. Welchen Mehrpreis sollte es ihm wert sein, dies zu vermeiden?
Wenn der Arzt eine solche Ausgabe für sinnvoll hält, dann genügt es meiner Meinung nach nicht, dies dem Patienten wie einen Bescheid mitzuteilen. Dieser hat einen Anspruch auf eine nachvollziehbare Begründung.
Wie gut haben die Ärzte des Uniklinikums den Foristen informiert?
1.) Zur Strahlenbelastung:
Der Forist erhielt den lapidaren Hinweis, die DVT bedeute eine „geringere Strahlenbelastung“. Das hört sich prima an, aber wie gesundheitsrelevant ist das tatsächlich?
Wie die Ärzte im Klinikum, so macht auch TJ es sich in dieser Diskussion sehr einfach: „Nach Röntgenverordnung ist man aber gehalten, immer die Untersuchungsmethode zu wählen, die mit der geringsten Belastung die erforderlichen Informationen liefert.“
Echt jetzt? „Immer“ – unabhängig von den Kosten, auch wenn diese mehrere tausend Euro betrügen?
Natürlich nicht: TJ weigert sich ebenfalls, eine Hilfestellung bei der Bewertung zu geben. Der Patient muss selbst versuchen, verschiedene Strahlenbelastungen zu vergleichen:
„DVT können eine Spannweite von 20 bis 300 µSv bei einem Mittelwert von ca. 100 bis 150 µSv hervorrufen. Zum Vergleich: Eine entsprechende CT schlägt mit 500 bis 1.500 µSv zu Buche.“
Dieser Unterschied ist auf den ersten Blick beeindruckend. Jedoch: „Um weitere Vergleiche anzustrengen, ist jeder Bundesbürger im Durchschnitt einer Kombination aus natürlicher und zivilisatorischer Strahlung im Gegenwert von 4.000 µSv pro Jahr ausgesetzt.“
https://www.zmk-aktuell.de/fachgebiete/digitale-praxis/story/digitale-volumentomographie-was-man-wissen-muss__698.html
2.) Zum diagnostischen Nutzen einer DVT im konkreten Fall:
Der Forist berichtete: „Vorher sagte man mir, dass beim Herausziehen eines Zahnes eine permanente Lähmung o. ä. entstehen kann.“
Zitat aus einer von TJ angegebenen Quelle:
„Eine dreidimensionale Bildgebung mittels DVT ist vor operativer Zahnentfernung, insbesondere Weisheitszahnentfernung nicht erforderlich, wenn in der zweidimensionalen Röntgendiagnostik keine Hinweise auf eine besondere Risikosituation vorliegen.“
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf
Sollte eine besondere Risikosituation vorgelegen haben, so hat man es offensichtlich nicht für nötig gehalten, diese dem Patienten zu erklären.
Fazit:
• Die Strahlenbelastung einer zahnmedizinischen CT ist nicht vernachlässigbar, aber auch nicht so hoch, dass es einem den Schlaf rauben sollte
• Der konkrete Fall fiel nicht in den Bereich genereller Indikationen für eine DVT
• Soweit uns bekannt, waren Besonderheiten des zahnmedizinischen Befunds dem Foristen nicht erläutert worden
• Das „Icon“-Angebot ist dubios (auch wenn darüber tatsächlich nicht nur eine Veröffentlichung vorliegt, sondern – zwölf Stück!)
Dazu kam noch die „anekdotische Evidenz“ der Geschäftstüchtigkeit von Kollegen („collacone“), und schon war das Vertrauen des Patienten dahin. Er hatte den Eindruck, der Zahnarzt habe mit der Nennung des Stichworts „geringere Strahlenbelastung“ bloß einen Kaufreflex auslösen wollen.
Wir wissen nicht, ob es wirklich so war. Nicht, dass es dafür keine Motive gäbe: Aufgrund der Röntgenverordnung müssen Zahnärzte Patienten zur Erstellung einer CT meist zum Spezialisten schicken. DVT-Geräte dürfen sie u.U. in den eigenen Räumlichkeiten betreiben; der Wunsch ist verständlich, dass diese Investition sich rentiere.
Sollten die Ärzte des besagten Uniklinkums tatsächlich nur das Wohl des Patienten im Sinne gehabt haben, so haben sie dessen Misstrauen durch unzureichende Aufklärung selbst verschuldet.
@LaDeesse
Ja, der arme unmündige Patient wusste ja gar nicht, wie ihm geschieht! Wer genau macht es sich hier einfach. Die Frage, ob eine Strahlenexposition in einem konkreten Fall gesundheitliche Nachteile bewirkt ist sehr theoretisch und auch mit Fachwissen nicht sicher zu beantworten. Eben weil man es nicht wirklich weiß, ist man gehalten die Strahlenexposition zu minimieren, und auch wenn das der eine oder andere doof finden mag: In der RöV steht nichts von „bei angemessenen Kosten“ oder „wenn es nicht zu teuer wird“.
Ein Patient hat – um zwei Extreme zu bezeichnen – das Recht zu sagen: „Scheißegal! In den 70ern wurde noch in Schuhgeschäften geröntgt. Mach das CT!“ oder aber „Ich will nicht mehr Strahlenbelastung! Machen Sie das ganz ohne das 3D-Gedöns oder ich gehe woanders hin.“
Kein Arzt kann für den Patienten entscheiden, ob das verminderte Risiko eine Mehrausgabe rechtfertigt oder die Ersparnis ein erhöhtes Risiko.
Was wäre jetzt richtig? Ein zweistündiges Seminar mit Vermittlung der Grundlagen der Röntgentechnik? Wird nicht reichen. In zwei Stunden kann man das nicht vermitteln. Und wenn, dann zahlt die GKV keine zweistündige Beratung. Soll der Arzt also anbieten, das privat…ach nee, lieber nicht.
Die Erwähnung der Nervverletzung hatte sicher nichts mit dem Befund zu tun, sondern war nur eine Verkausstrategie.
Das legen wir jetzt mal so fest… 😐
…an der Uniklinik.
…in derselben Uniklinik.
Zu Icon: Ist es so schwer zu kapieren? Konventionelle Füllung bedeutet: Kasten präparieren, exkavieren, mit Kunststoff, Amalgam oder Inlay füllen. Dabei wird der Defekt technikbedingt größer. Wenn einem das egal ist: Kein Problem, nimm kein Icon. Wenn man den Defekt klein halten und minimal-invasiv vorgehen möchte, ist eine Infiltration sinnvoll.
@TJ
Vielen Dank, TJ.
Pelacani mausert sich zum Befürworter der Gesundheitskassenmedizin!
Wie pervers ist denn das jetzt?
@TJ:
„Was wäre jetzt richtig? Ein zweistündiges Seminar mit Vermittlung der Grundlagen der Röntgentechnik? Wird nicht reichen. In zwei Stunden kann man das nicht vermitteln. Und wenn, dann zahlt die GKV keine zweistündige Beratung. Soll der Arzt also anbieten, das privat…ach nee, lieber nicht.“
Die wenigen Zeilen aus meinem Kommentar böten doch schon mal eine gewisse Orientierung. Aber ich merke schon: Du willst Dein Handeln nicht erklären müssen, sondern erwartest bedingungsloses Vertrauen.
„Die Erwähnung der Nervverletzung hatte sicher nichts mit dem Befund zu tun, sondern war nur eine Verkausstrategie.“
Deine Formulierung „Erwähnung der Nervverletzung“ erweckt den falschen Eindruck, es habe eine solche gegeben. Tatsächlich wurde dem Foristen damit gedroht, es könne beim Herausziehen eines Zahnes zu einer permanenten Lähmung kommen.
Dass die GKV angeblich nur Behandlungen mit so großen Risiken erstattet, hat ihn wohl zusätzlich misstrauisch werden lassen.
„DVT-Geräte dürfen sie u.U. in den eigenen Räumlichkeiten betreiben; …in derselben Uniklinik.“
Die Quersubventionierung von Verlusten zwischen verschiedenen Abteilungen dürfte auch in Unikliniken schwer vermittelbar sein.
„Zu Icon: Ist es so schwer zu kapieren? Konventionelle Füllung bedeutet…“
Das weißt Du ganz sicher besser. Aber wer nicht vom Fach ist, wundert sich doch über die etwas dünne Datenlage. Wer als Arzt bedingungsloses Vertrauen erwartet, dem ist das natürlich unverständlich.
@Hans Wurst
Pervers wäre, sich von kalkulierter Hysterie beeindrucken zu lassen.
Was ich schrieb war, dass man selbst in einem zweistündigen Seminar nicht genügend von den Grundlagen der Röntgentechnik vermitteln könnte um einen Patienten in die Lage zu versetzen, eine quantitative Frage zu beantworten, mit der auch Experten Probleme haben.
Was Du daraus machst ist:
Was das angeht:
Die Verletzung des N. alveolaris inferior kann tatsächlich dazu führen, dass im Versorgungsgebiet dieses Nerven keinerlei Gefühl mehr besteht – permanent.
Und dann dieser Klopper:
Mal Hand aufs Herz: als Du Dir diese Zeilen abgerungen hast, war Dir doch eigentlich klar, dass sich die 200 Euro vom Patienten nicht besser in Bitcoins umtauschen lassen als die 300 Euro, die es von der Kasse für das CT gibt.
Und wenn der Sack sich weigert, es mir mit Knete, Buntstiften und Powerpoint so zu erklären, dass ich es morgen ohne ihn kann, dann erwartet er wohl bedingungsloses Vertrauen von mir!
Ich war nicht dabei, aber aus der Schilderung des Foristen geht nicht hervor, dass man Ihm gesagt hat: „Hier, Icon, kauf oder Du bist nicht cool!“
Er wurde über den Vorteil informiert: Geringere Invasivität bei geeigneten Defekten, wie dem bei ihm vorliegenden. Ihm wurde nicht haarklein erläutert, weshalb die eine Säure für die Infiltration verwendet wird und nicht eine andere, und es erfolgte keine Abwägung der vorhandenen Evidenz mit Erörterung der statistischen Power der einzelnen Studien, aber nochmal: Wie soll das ablaufen? Man kann mit diesen Themen Kurse und Kongresse füllen.
Um die für den Patienten wesentlichen Informationen herauszudestillieren ist das aber nicht erforderlich und auch nicht sinnvoll. Wenn der Patient sich also die Kurzfassung anhört und dann als Verkaufsargument abtut, ist das sein Recht, aber besser steht er damit nicht unbedingt da.
In der Tat. Die Investition in ein einzelnes zweistündiges Seminar zur Vermittlung von Verkaufsstrategien („Erwähnung der Nervverletzung“, #48) verspricht deutlich mehr Return, und vermutlich ist es ohnehin eingepreist. Da wird es doch Handreichungen vom Hersteller geben … oder nicht? Eine win-win-Situation.
@pelacani
Eigentlich hatten wir den Punkt schon diskutiert (#16). Ansonsten arbeitest Du jetzt mit einem Argumentum ad nauseam sowie mit dem bewussten Missverstehen einer Aussage.
Am Anfang kam von Dir noch besseres, aber wir werden alle irgendwann müde, nicht wahr?
@TJ
„Eigentlich hatten wir den Punkt schon diskutiert“ – das gilt für alle Deine Äußerungen seit #35, und wir sind jetzt bei #54. Du wirst hier nicht das letzte Wort haben. 😉
Meinen allergrößten Respekt! Den meisten Leuten wäre es peinlich zuzugeben, dass es Ihnen nur noch darum geht.
@TJ
Im Gegensatz zu mir ist es Dir möglich, peinlich berührt zu sein – der Reschpeckt ist ganz auf meiner Seite. Von Deinen ernsthaften Intentionen beschämt gehe ich in mich und lasse Dir das letzte Wort. LOL.
Schade. Anfangs und zwischendrin war es echt interessant zu lesen. :-/