Multiple Sklerose, coimbriert

Die Multiple Sklerose ist eine der häufigsten neurologischen Krankheiten in den gemäßigten Klimazonen des Erdballs. Der Median des Erkrankungsalters liegt bei 30 Jahren, und wenn man sie hat, wird man sie nicht mehr los. Viele tausend Forscher beschäftigen sich mit ihr, Milliarden Dollar wurden und werden zu ihrer Erforschung und Bekämpfung aufgewendet. Seit Anfang der 90er Jahre stehen wirksame Immuntherapien zur Verfügung. Inzwischen gibt es eine Fülle an wissenschaftlich abgesicherten Therapieformen, von denen einige, so hofft man, in naher Zukunft in der Lage sein werden, die immer schwelende Krankheitsaktivität vollständig zu unterdrücken. Die Medizin ist hier in schneller Entwicklung; was vor zwei Jahren richtig gewesen ist, hat heute nur noch eingeschränkte Gültigkeit. Es gilt dabei aber: hohe Wirksamkeit bedeutet häufig auch hohes Risiko, und es bleibt eine Herausforderung, für den richtigen Patienten die richtige Therapie zu finden.

Dieses Problem ist gelöst, das Allheilmittel ist gefunden: „Das Coimbra-Protokoll ist sicher eine der sensationellsten medizinischen Entwicklungen in der Medizin überhaupt. Sensationell, weil kaum für möglich gehaltene Therapieerfolge bei MS berichtet werden“, sagt Dr. med. Volker Schmiedel [1]. Das elektrisiert. Vor allem elektrisiert es, weil in der Fachliteratur gar keine Berichte vorliegen. Der Erfinder des „Coimbra-Protokolls“ ist der brasilianische Neurologe Cicero Galli Coimbra, welcher erkannt hat, woran die bisherigen Versuche, die MS mit Vitamin D zu behandeln, gescheitert sind. Sie waren nicht mutig genug, die Patienten mit toxischen Dosen zu behandeln. Placebokontrollierte Studien dazu sind unethisch, sagt er, weil das bedeuten würde, Patienten von vornherein aus seiner über jeden Zweifel erhabenen [2] Therapie auszuschließen, weil sie dann mit einer (tatsächlich stets unwirksamen) Placebotherapie verglichen werden müsste. Er hat recht, aber die Begründung ist falsch: placebokontrollierte Studien sind (inzwischen) unethisch, weil es heute nachgewiesen wirksame Therapien gibt.

Wo sind denn also die Berichte zu finden, die den Herrn Schmiedel in einen solchen Begeisterungstaumel stürzen? In derselben Nummer der Zeitschrift „Erfahrungsheilkunde„, wie praktisch, kann man eine „Studie“ von Kai Reichert lesen: „Vitamin-D-Gabe in Hochdosis – Therapieoption bei Multipler Sklerose?“ [3]. Der Haug-Verlag, in dem das Journal erscheint, gehört zur Verlagsgruppe MVS. Dorthin lagert der seriöse Thieme-Verlag radioaktiv verstrahlte Inhalte aus, mit denen man natürlich trotzdem Geld verdienen möchte. Mangels anderer Publikationen werden wir uns dennoch anhand dieses Papiers mit der aufgehenden Coimbra-Sonne der MS-Therapie befassen.

Die Veröffentlichung

Reichert beginnt, ganz gewöhnlich, mit einer Einleitung. In ihr wird das Coimbra-Protokoll kurz vorgestellt. Das ist auch nötig, denn der Fachwelt ist es, wie erwähnt, bisher unbekannt. Wer jedoch ebenso gewöhnlich die übliche Struktur einer empirisch-wissenschaftlichen Arbeit erwartet (Einleitung – Material und Methode – Ergebnisse – Diskussion), kann das Ding getrost wieder beiseite legen. Statt dessen erwarten ihn

Eigene Erfahrungen des Autors
Nach drei Jahren und über 500 Patienten, die vom Autor begleitet wurden,

Moment. Die Behandlung nach Coimbra-Protokoll hat 2017 begonnen, und die Veröffentlichung stammt aus dem August 2019. Das sind höchstens zweieinhalb Jahre. Es ist schlicht nicht plausibel, dass diese „über 500 Patienten“ alle am Tag nach der Bestallung als Coimbra-Arzt gegen die Pforte eines Hausarztes gedonnert haben, um Einlass zu begehren und die Aufnahme in eine bis dato völlig unbekannte Therapie einzufordern. Die tatsächlichen Beobachtungszeiten einer viel geringeren Anzahl von Patienten müssen also deutlich kürzer sein. Genauer werden die Angaben zum Patientenkollektiv nicht. Es fehlen:

• die Anzahl der Patienten: „über 500“ ist keine Zahl, sondern eine Schätzung, die unglaubwürdig hoch ausgefallen ist (wenn man sich an den veröffentlichten Text hält [4]),
• jegliche Details zu demografischen Angaben der Stichprobe, nicht einmal die einfachsten werden mitgeteilt: Alter der Patienten, Geschlechtsverteilung,
• jegliche Details zum „Protokoll“ und zur auch nur groben Charakterisierung der Erkrankung, wir nennen nur beispielhaft: Krankheitsdauer vor Beginn der Behandlung, Zahl der Schübe, Grad der Behinderung, Beobachtungszeiten, Art der Diagnosesicherung (hat der Hausarzt sie allein gestellt?), Ein- und Ausschlusskriterien, Kontraindikationen für die Behandlung, Zahl der leichten/schweren Nebenwirkungen, Zahl der Krankenhausaufnahmen, Zahl der Therapieabbrüche, Todesfälle, zusätzliche („add-on“)-Therapie bei immunmodulatorischer Basistherapie oder alleinige Therapie? (in letzterem Fall wäre ihre ethische Grundlage zweifelhaft),
• und schließlich: eine Kontrollgruppe. Allein dieses Kriterium macht die Arbeit für jegliche patientenbezogene Schlussfolgerung unbrauchbar. Die Multiple Sklerose hat einen hochvariablen Verlauf, der auch nach Jahren noch spontan zu einem scheinbaren Stillstand kommen kann.

Wir greifen noch einige besonders leuchtende Eindrücke des Autors von seinen eigenen Leistungen heraus und versehen sie mit einem Zeilenkommentar. Der Satz mit den „über 500 Patienten“ geht nach dem Komma so weiter:

lässt sich eine klare Tendenz erkennen: Bei überschaubarem Nebenwirkungsprofil berichtet eine große Zahl von Patienten über Verbesserungen in Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Schlaf und Stimmung

Bitte? Das sind allenfalls sekundäre, weiche Endpunkte, von denen noch dazu höchst zweifelhaft ist, ob sie mittels neuropsychologischer Tests oder wenigstens mittels validierter Fragebögen erfasst worden sind. Wie sieht es aus mit den gewöhnlichen klinischen Parametern „Zahl der Schübe“ und „Grad der Behinderung“, oder wenigstens, als ein Surrogatparameter, dem „lesion load“ im MRT? Das Wort „Tendenz“ wird üblicherweise verwendet, wenn ein Ergebnis die statistische Signifikanz verfehlt hat, aber dennoch geliebt wird. Wir können aber nicht unterstellen, dass es hier Versuche der statistischen Absicherung gegeben hat. Und warum sollte es sie gegeben haben: wenn es keine Kontrollgruppe gibt, dann gibt es auch nichts, wogegen man statistisch testen müsste. Und was heißt eigentlich „große Zahl“? Wenn es 40% wären, dann wäre das immer noch „groß“, und Reichert könnte dabei sogar subjektiv ehrlich sein (recall bias).

Wie bei allen chronischen Erkrankungen ist die Führung und psychotherapeutische Begleitung der Erkrankten ein wichtiger Baustein des Erfolgs. Prof. Coimbra legt wie auch der Autor großen Wert auf zumindest den Versuch, starke emotionale Belastungen zu vermeiden oder therapeutisch anzugehen.

Der erste Satz stimmt immer [5], weshalb er völlig unspezifisch ist. Die reviewenden Peers haben geschlafen. In diese Banalität wird der Hinweis auf Guru-Medizin verpackt.

Beurteilung der Effektivität Anhand eines einfachen Parameters, des Parathormons (PTH), lassen sich Wirkung und Effektivität der Vitamin-D-Therapie (analog des Blutzuckerspiegels beim Insulin) beurteilen

Ging es nicht um MS-Therapie? Für die ist der PTH-Wert ganz uninteressant. Er ist nicht einmal ein sog. Surrogatparameter, wie z. B. der Blutzuckerwert bei der Behandlung des Diabetes mellitus.

Fälle von verbesserter Gehfähigkeit sind ebenfalls aufgetreten.

Wie viele Fälle? Gehstrecke? T25FW-Testergebnisse vor und nach Behandlung? Oder war es einfach nur das Abklingen eines Schubes, bei dem sich die Gehfähigkeit verbessert hat?

Objektivierbare Daten zeigen sich auch im MRT: Nach einem Jahr Vitamin-D-Hochdosistherapie war bei über 90 % der Untersuchten im Kernspin keine Krankheitsaktivität (Kontrastmittelanreicherung) mehr nachweisbar. Es ergaben sich keine Hinweise auf Schrankenstörungen nach Kontrastmittelgabe, und bei über 85 % der Patienten waren keine neuen Herde mehr aufgetreten. Nach zwei Jahren Vitamin-D-Hochdosistherapie stieg der Prozentsatz weiter an (bei allerdings kleineren Patientenzahlen).

Beide Angaben sind vollkommen wertlos, weil wir a) nicht wissen, wieviele Patienten überhaupt im Verlauf MR-tomographisch untersucht worden sind, b) wie die Untersuchungsintervalle gewesen sind (man muss da eine völlige Regellosigkeit unterstellen; der Fachbegriff dafür wäre „nach klinischen Erfordernissen“), c) ob überhaupt bei den Kontrollen regelmäßig Kontrastmittel eingesetzt wurde und d) ob die Untersuchungen nach einem standardisierten Protokoll durchgeführt worden sind. In der klinischen Routine ist letzteres bisher nicht der Fall. Bei einem Untersuchungsintervall von wenigen Monaten bis maximal 2,5 Jahren wird man in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle selbst bei unbehandelten Patienten keine KM-Aufnahmen sehen, und auch bei der Mehrzahl keine steigende Anzahl der Herde. Ein entstehender Herd ist nur für wenige Wochen KM-aufnehmend (=“aktiv“); die meisten Plaques sind in der Zeit ihrer Enstehung subklinisch, d. h. keine merklichen Symptome verursachend und also auch nur zufällig und selten in dieser Phase zu entdecken – oder eben bei engmaschigen Kontrollen.

Abgeschlossen wird dieser Erfahrungsbericht mit zwei Fallgeschichten, die der Autor für „beispielhaft“ hält. Fall 1 schildert einen Patienten mit einer hochaktiven MS mit Diagnosestellung 2009 und bis 2017 immunmodulatorischer Therapie, die die Krankheitsaktivität nicht habe stoppen können. Das sei erst unter der Vitamin-D-Therapie gelungen. In wieweit diese dafür verantwortlich ist, kann nur spekuliert werden. Fall 2 schildert einen 15jährigen Patienten nach Diagnosestellung 10/2018. Der Jugendliche habe sich gleich für Vitamin D anstelle einer wissenschaftlich gesicherten Therapie entschieden. „1/2019 (1. Kontrolluntersuchung): Mir geht‘s sehr gut, die Hand ist wieder in Ordnung“. – Das ist der völlig gewöhnliche Verlauf, der auch ohne jede Therapie zu erwarten gewesen wäre. Der Schub war einfach abgeklungen.

Das war alles, was wir über die Prognose der Erkrankung bei Patienten in der Obhut des Dr. med. Kai Reichert, Absolvent des Studiengangs Komplementärmedizin am IntraG der Viadrina, Hausarzt und Anwender der Skenar-Therapie, erfahren haben. Die Sensationsrakete ist also beim Start verglüht.

Nebenwirkungen? No problem.

Die übrigen vier der fünf Seiten, die der Bericht lang ist, beschäftigen sich mit den möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen der überdosierten Vitamin-D-Behandlung, die alle nicht so schlimm seien. Genannt werden die Niereninsuffizienz (nein, genannt wird sie nicht, sondern nur der Anstieg des entsprechenden Laborwertes), die Osteoporose und die Hyperkalziämie. Sie seien sämtlich einfach beherrschbar, mittels einer Dosisreduktion, kalziumarmer Diät und mehr als 2,5 l Flüssigkeitsaufnahme am Tag. Man ist aber doch gelinde erstaunt, wie es überhaupt zu Nebenwirkungen kommen konnte, wenn doch das Problem der Dosissteuerung durch Beachtung des PTH-Wertes gelöst ist. Zahlen zu Häufigkeiten, Schweregraden, Abbruchquoten oder vielleicht sogar zu bleibenden Schäden? Erfährt man in Brasilien, oder wenn man einen Kurs beim Dr. Reichert, zertifizierter Coimbra-Protokollarzt, belegt. Oder auch gar nicht. Es entsteht allerdings der dringende Verdacht, dass der Coimbra-Experte selber seine Empfehlungen zum Umgang damit nicht belegen können wird. Auch sollte man den Rat des zertifizierten Coimbristen mit dem Rat des zertifizierten Neurologen anreichern, der in der Lage ist, einen Schub von einer Unpässlichkeit zu unterscheiden. – Die Erörterung der Nebenwirkungen bleibt so lange für die Praxis irrelevant, wie eine therapeutische Wirkung der Vitamin-D-Gabe nicht als nachgewiesen gelten kann.

Wie geht es weiter

War es das jetzt mit dem Coimbra-Protokoll? Mitnichten. Dr Reichert hat all diese Kritik vorhergesehen und sagt:

Eine Pilotstudie zur Sicherheit der Vitamin-D-Hochdosistherapie wird demnächst veröffentlicht. Dafür wurden 1000 Patienten über einen längeren Zeitraum beobachtet, die Sicherheit der Therapie liegt in der Studie bei über 99 % [6].

Der Begriff „Pilotstudie“ ist ein Euphemismus für vorab eingestandene Unbrauchbarkeit der Ergebnisse für praktische Zwecke wegen methodischer Schwächen der Untersuchung. Pilotstudien sind bestenfalls ein Anreiz zu weiterer Forschung. Der vorliegende Erfahrungsbericht ist also noch nicht einmal das. „Therapiesicherheit über 99%“? Was soll das heißen? Die meisten Patienten haben überlebt? Bei der zweiten Vorstellung ist nur noch ein Drittel der Patienten erschienen, und von denen hängt niemand an der Dialyse? Wer weiß. Von einer Veröffentlichung von Daten zur Wirksamkeit ist keine Rede, da wird es wohl bei dem vorliegenden „Paper“ bleiben. Man weiß also nicht, was drinstehen wird, aber man kennt schon den Titel dieser Pilotstudie:

[6] Walach H. Safety and clinical effects of vitamin D high dose therapy (Coimbra Protocol) – a retrospective audit study: Protocol and rationale. (publishing in progress) Study Physicians Kai Reichert, MD Beatrix Schweiger, MD Johannes Demuth

Es wird also lediglich ein Studien-Plan für eine retrospektive Untersuchung veröffentlicht werden, was schon einigermaßen nach einem Widerspruch in sich klingt: für eine retrospektive Untersuchung muss man halt die Daten nehmen, die schon da sind, und wenn man erst plant, könnte man ja prospektiv untersuchen. Beatrix Schweiger? „Praxis für integrative Schmerztherapie, Psychotherapie und orthomolekulare Medizin. Zertifizierte Coimbraprotokollpraxis“. „Im Zentrum“ ihres Behandlungskonzepts steht die „Schmerztherapie nach Liebscher und Bracht“, die auf Esoterikmessen beworben wird. Johannes Demuth? „qualifizierte sich […] auf dem Gebiet der chinesischen Medizin. Außerdem arbeitete er sechs Jahre lang als Stations- und Ambulanzarzt in der TCM-Klinik am Steigerwald. Zusätzlich absolvierte er eine Ausbildung in Psychotonik (Körper und Atemtherapie).“

Über den Meister des Hellsehens (Nature), Herrn Professor Harald Walach, den Stern erster Größe am Methodenhimmel, müssen wir wohl keine weiteren Worte verlieren. Diese Speerspitze der Aufklärung war uns schon so manchen Blog-Beitrag wert. Er dürstet nach seiner ehrenvollen Verabschiedung wieder nach großen Taten.

Außerdem sagt Reichert noch:

Nach zwei Jahren Vitamin-D-Hochdosistherapie stieg der Prozentsatz [der Patienten ohne neue Herde im MRT] weiter an (bei allerdings kleineren Patientenzahlen). Diese Studie steht ebenfalls vor der Veröffentlichung [7].

Wenn die Behandlung nach Coimbra-Protokoll 2017 begonnen hat und die Veröffentlichung aus August 2019 ist, dann ist das wohl nichts anderes als Prophetie. Auch von dieser geplanten „Studie“ kennen wir immerhin schon den Titel:

[7] Reichert K. Can supplementation with vitamin D reduce the progress of lesions (MRI-controlled)? (publishing in progress)

Diese Frage wird unbeantwortet bleiben, denn unkontrollierte Untersuchungen können dazu keine Aussagen machen.

So gestatten wir uns ebenfalls ein wenig Prophetie: der wissenschaftliche Gehalt dieser geplanten Publikationen wird nicht größer sein als derjenige des hier besprochenen Erfahrungsberichts, d. h. nicht signifikant von Null verschieden.

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1. ↑: Schmiedel V: „Entgegen der landläufigen Meinung führt die multiple Sklerose nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen. Auch viele Jahre nach Beginn der Erkrankung bleibt die Mehrzahl der Patienten noch gehfähig.“ Erfahrungsheilkunde 2019; 68: 169–169
2. ↑ über jeden Zweifel erhaben: „Insgesamt fällt zum sogenannten Coimbra-Protokoll das komplette Fehlen von wissenschaftlicher Evidenz auf. Der Initiator scheint sich von der wissenschaftlich begründeten Medizin abgewandt zu haben.“ (Freund W, NeuroTransmitter 2018; 29 (10):34-37). In einem Vortrag am 14.04.2018 (youtube, ab 20:09) behauptet Coimbra beispielsweise, dass Patienten mit einer konzentrischen Balo-Sklerose (einer seltenen Sonderform der MS) gewöhnlich, d. h. dann wohl ohne seine Therapie, eine Überlebenszeit von anderthalb Jahren hätten. Doch das ist schlicht falsch. Seitdem das MRT weithin verfügbar ist, wird diese MS-Variante oft bei Patienten identifiziert, die später eine komplette oder fast komplette Rückbildung der Symptome haben (Hardy TA, DH Miller, Lancet Neurol 2014;13: 740-746).
3. ↑: Reichert K: Vitamin-D-Gabe in Hochdosis – Therapieoption bei Multipler Sklerose? Erfahrungsheilkunde 2019; 68: 194–198
4. ↑: Es ist natürlich denkbar, dass Reichert Patienten in seine „Auswertung“ einbezieht, die er bereits vor seiner Bestallung als Coimbra-Arzt behandelt hat. Das wären dann aber eo ipso Protokollverletzer. Im Text heißt es wörtlich über den Autor: „Mit dem Coimbra-Protokoll kam er 2016 durch eine Patientin in Kontakt, seit 2017 ist er zertifizierter Protokollarzt ‚Coimbra-Protokoll‘. Er hat seither über 500 MS-Patienten betreut und behandelt.“
5. ↑: mitlesende professionelle Psychotherapeuten mögen uns verzeihen; wir wissen selbstverständlich, dass eine Psychotherapie lege artis etwas ist, dass sich nicht in Empathie, Händchenhalten und paternalistischen Ratschlägen erschöpft. Es ging uns allein um die Pointe.

Korrektur am 11.01.2020. In der Erstfassung war von „anderthalb“ Jahren maximaler Beobachtungsdauer die Rede. Wir bitten um Entschuldigung.