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47.500 zusätzliche Lähmungen in Indien durch Polio-Impfung?

Diverse typische Desinformationsseiten wie Infowars, Mercola, NaturalNews, OMSJ und viele mehr gehen seit einigen Monaten mit einer Schlagzeile hausieren, die im Wesentlichen behauptet, dass Polioimpfungen in Indien 47.500 Fälle von Lähmungen verursacht hätten.

Als Basis der Behauptung wird ein Artikel der Wissenschaftler Neetu Vashisht und Jacob Puliyel angegeben, der im kleinen, relativ unbekannten „Indian Journal of Medical Ethics“ erschien. Es hat unserer Meinung nach wenig Wert, sich mit den auf Pseudoseiten verwursteten Texten zu befassen. Werfen wir lieber direkt einen Blick auf diese Publikation, sehen wir uns an, was darin steht und was die Daten in Wirklichkeit hergeben. Bevor wir aber in medias res gehen, möchten wir einige Punkte aus der Arbeit herausgreifen und kurz anschneiden.

In dem Artikel „Polio programme: let us declare victory and move on“ wird erklärt:

It was hoped that following polio eradication, immunisation could be stopped. However the synthesis of polio virus in 2002, made eradication impossible. It is argued that getting poor countries to expend their scarce resources on an impossible dream over the last 10 years was unethical.Man hatte gehofft, nach der Auslöschung der Kinderlähmung mit der Immunisierung/Impfung aufhören zu können.Die künstliche Erschaffung des Poliovirus 2002 machte die Auslöschung allerdings unmöglich. Es wird argumentiert, dass es unethisch war, von armen Ländern zu verlangen, ihre beschränkten Ressourcen in den letzten 10 Jahren in einen unmöglichen Traum zu investieren.

Die beiden Autoren sind bekannte Kritiker der Impfstrategie der WHO und der Meinung, dass man das Geld für die Polio-Impfungen besser anderweitig anlegen sollte. Sie gehen davon aus, dass die Kinderlähmung nie ausgelöscht werden könne, weil man sie mit heutigen technischen Möglichkeiten im Labor als Biowaffe herstellen kann (Im Bezug auf die Arbeit von Eckard Wimmer.)

Ein interessanter Artikel dazu findet sich in der New York Times, in dem auch dem Gedanken, die Pocken „wiederzubeleben“, nachgegangen wird. Das ist allerdings (noch) nicht möglich. Es wird jedenfalls bezweifelt, dass die Kinderlähmung sich als Biowaffe eignet, da das Virus zu wenig „effektiv“ ist und zu wenig Opfer fordert. Wir möchten einwerfen, dass ein Terrorist vermutlich auch nicht gerade in den ärmsten Regionen Indiens/der Welt zuschlagen würde.

Die Frage ist, ob wir uns bei heutigen Entscheidungen von der Furcht vor terroristischen Angriffen in 30 Jahren leiten lassen sollen?

Bevor wir zum eigentlichen Thema kommen, wollen wir noch kurz diese Zeile vorziehen:

The authors suggest that the huge bill of US$ 8 billion spent on the programme, is a small sum to pay if the world learns to be wary of such vertical programmes in the future.Die Autoren vermuten, dass die riesige Rechnung von 8 Milliarden US-Dollar ein geringer Preis sind, wenn die Welt lernt, in Zukunft bei auf einzelne Krankheiten abzielenden Programmen zu sein vorsichtig zu sein.

Hier wird kritisiert, dass die Polioimpfungen ein „vertikales Programm“ (Fachbegriff: nur auf einzelne Krankheiten abzielend) sind und andere Krankheiten, die inzwischen weit mehr Tote verursachen, „ignoriert“ werden.

Diese Kritik vertritt Dr. Puliyel auch in einem Interview mit der BBC, in dem ihm Dr. Hamid Jafari, Direktor der WHO Poliokampagne, antwortet, dass natürlich die Infrastruktur, die für die Impfungen gegen Kinderlähmung aufgebaut wurde, auch für breitere medizinische Versorgung genutzt wird.

Darüberhinaus darf man die Kosten ja nicht gegen die wenigen Opfer aufrechnen, die wir heute noch haben, sondern gegen die Opfer, die verhindert wurden und in Zukunft verhindert werden. Das Programm zur Auslöschung der Pocken hat sich längst vielfach amortisiert.

Dr. Puliyel hält jedenfalls wenig vom Polio-Eradication Projekt und würde es am liebsten beenden. Seine Argumentation beruht vor allem auf den Kosten, der Effektivität und darauf, dass andere Krankheiten viel mehr Opfer fordern.

Interessanterweise erregen die validen, interessanten Kritikpunkte und Anmerkungen die pseudowissenschaftliche Welt nicht so sehr und es wird kaum darauf eingegangen. Vielleicht weil sie eine komplexe Kosten/Nutzen-Abwägung zur Beurteilung erfordern?

Kommen wir aber zum Kernthema:

Furthermore, while India has been polio-free for a year, there has been a huge increase in non-polio acute flaccid paralysis (NPAFP). In 2011, there were an extra 47,500 new cases of NPAFP. Clinically indistinguishable from polio paralysis but twice as deadly, the incidence of NPAFP was directly proportional to doses of oral polio received. Though this data was collected within the polio surveillance system, it was not investigated. The principle of primum-non-nocere was violated.Weiters gab es einen riesigen Anstieg von nicht-polioverursachter akuter schlaffer Lähmung (NPAFP), obwohl Indian seit einem Jahr poliofrei ist. 2011 gab es 47.500 zusätzliche Fälle von NPAFP. Klinisch nicht unterscheidbar von Kinderlähmung aber zweimal so tödlich, ist die Inzidenz von NPAFP direkt proportional zu der Anzahl der Impfdosen gegen Polio. Obwohl diese Daten im Rahmen des Polio-Überwachungsprogrammes gesammelt wurden, wurden sie nicht weiter untersucht. Das Prinzip „zuerst einmal nicht schaden“ wurde verletzt.

Hier steht also, dass es zu einem starken Anstieg von NPAFP-Fällen kam, die proportional zur Anzahl der erhaltenen Impfeinheiten war.

Man muss hier etwas ausholen und erklären, was der Begriff NPAFP bedeutet und was entsprechende Zahlen in dem Bereich aussagen. Wer sich das schenken möchte, kann gleich zur Kritik springen.

AFP bedeutet Acute Flaccid Paralysis, heißt akute schlaffe Lähmung, wie sie auch bei der Kinderlähmung auftritt.

Lähmungserscheinungen werden aber nicht nur von der Polio verursacht; es gibt diverse Krankheiten, bei denen sie auftreten können. NPAFP bedeutet Non Polio AFP.
Man hat daher ein Überwachungs-Projekt ins Leben gerufen, das alle auftretenden Fälle sammelt und dann klassifiziert: Kinderlähmung und Nicht-Kinderlähmung (NPAFP)

Für westliche Länder wie Europa geht man davon aus, dass die Überwachung ausreichend ist, wenn mindestens ein Fall von Lähmungserscheinungen pro 100.000 gefunden wird. In Europa geht man weiters davon aus, dass keine Unterscheidung Polio/Nicht-Polio (NPAFP) notwendig ist, da die Kinderlähmung praktisch nicht mehr existent ist.

In diversen Ländern Europas treten heute weniger als dieser eine Fall pro 100.000 auf, was aber wohl auch auf „mangelnde“ Überwachung zurückzuführen ist. Weltweit zeigt sich: Je besser die Überwachung, desto mehr Fälle findet man. Die Fallzahlen hängen auch davon ab, wie breit man diagnostische Standards setzt.

In afrikanischen/asiatischen Ländern, in denen sowohl mehr Krankheiten grassieren, als auch die Überwachung aufmerksamer ist als in Europa, sind Inzidenzen von 2-4 „normal“ und Werte bis 6 nicht ungewöhnlich (Chad, Sierra Leone, Elfenbeinküste). Es gilt vermutlich der einfache Zusammenhang: Je mehr Ärzte, je mehr Untersuchungen, desto höher die Fallzahlen von Lähmungserscheinungen.

Diese teilen sich dann in Polio-AFP und Non-Polio-AFP (non-polio acute flaccid paralysis). Da Indien 2011 praktisch poliofrei (1 Fall im Jänner) war, sind also alle aufgetretenen Fälle von Lähmungen seitdem als NPAFP – nicht durch Kinderlähmung ausgelöst – klassifiziert worden. Die Klassifizierung erfolgt durch die WHO, Details dazu hier.

Kritik

1)

In 2011, an additional 47,500 children were newly paralysed in the year, over and above the standard 2/100,000 non-polio AFP that is generally accepted as the norm.Im Jahr 2011 wurden 47.500 mehr Kinder gelähmt als durch die 2/100.000 NPAFP-Fälle, die generell als Norm akzeptiert werden, zu erwarten war.

Die „Extrafälle“ haben die Autoren auf Basis einer unrealistischen Annahme errechnet. Die WHO hat nämlich als Zielsetzung vorgegeben, dass ab 2005 in allen relevanten Ländern eine Rate von mindestens 2 zu erreichen sei. D.h. wenn man nur 2 Fälle pro 100.000 findet, dann ist die Überwachung wahrscheinlich nicht gut genug, weil da mehr sein dürften …

Von 2004 auf 2005 verdoppelte sich dann auch die NPAFP-Rate in Indien von 3,11 auf 6,43 und stieg danach leider noch munter weiter. Weltweit hatte man übrigens 2009 eine Durchschnittsrate von 4,9.

Es ist durchaus möglich, dass 2011 tatsächlich mehr Fälle aufgetreten sind, es ist aber genauso möglich, dass vorher die Überwachung schlechter war und einfach weniger Fälle gemeldet wurden. In jedem Fall ist die Annahme von 2/100.000 als Basiswert unsinnig.

Diesen Punkt könnte man aber allerdings noch unter „Übertreibung“ abheften.

2)
Die Autoren haben nun die Anzahl der Impfungen und die Anzahl der auftretenden Fälle von NPAFP gegenübergestellt und geben an, eine Korrelation gefunden zu haben. Die Basisdaten haben sie hier zur Verfügung gestellt.

Im Wesentlichen zeigt sich über die Jahre dasselbe Bild, mit leichten Schwankungen; da allerdings nur bis 2009 flächendeckend Daten vorhanden sind, betrachten wir im Folgenden 2009, es dürfte aber kaum Unterschied machen wenn man 2010 oder 2011 betrachtet.

Im Endeffekt zeigt sich schnell, dass die ganze Argumentation an zwei Regionen hängt. Denn in fast allen indischen Bundesstaaten hat man eine NPAFP-Rate unter 6, nur in zwei Regionen ist sie exorbitant hoch:

Bihar : 32,7
Uttar Pradesh : 22,56
(Zur Info: 2012 waren die Raten 37,32 und 25,71)

Das ist ein Vielfaches des weltweiten Schnittes und daher verwundert es auch nicht, dass etwa 60% der NPAFP-Fälle Indiens in diesen beiden Regionen auftreten.

Die beiden Regionen sind auch (zusammen mit Delhi) „Spitze“ bei der Anzahl der Impfdosen, die Kinder pro Jahr erhalten. In Bihar und Uttar Pradesh erhalten Kinder pro Jahr jeweils fast 10 Dosen des Impfstoffes. In fast allen anderen Regionen liegt man bei etwa drei Dosen.

Und da es die Empfehlung gibt, jedes Jahr alle Kinder unter 5 Jahren zu impfen, summiert sich das auf geschätzte 30,3 Impfdosen in Bihar und 29,4 Impfdosen in Uttar Pradesh von 2007-2009 auf.

Daraus ergibt sich dann für Dr. Puliyel ein hübsch aussehender Zusammenhang: Hohe Impfzahlen -> Hohe NPAFP-Rate

Der aufmerksame Leser wird sich allerdings fragen: Und was ist mit Delhi? Wie erwähnt hat man dort auch etwa 10 Impfeinheiten pro Jahr, in Summe 28,5 in den 3 Jahren bis 2009.

Wenn der Zusammenhang kausal wäre, müsste der Effekt doch auch in Delhi genauso messbar sein. Dort ist die Rate aber für Indien vergleichsweise niedrig:

Delhi : 4,33

Das passt nicht zusammen, da hakt es mit der Theorie. Was die Autoren zweifelsfrei nachgewiesen haben ist, dass es in Bihar und Uttar Pradesh extrem viele NPAFP-Fälle gibt. Der Zusammenhang mit der Impfung ist aber bestenfalls weit hergeholt. Hohe Impfraten hat man in 3 Regionen, zwei davon haben extrem hohe NPAFP Fallzahlen, die dritte vergleichsweise niedrige.

Das passt nicht zusammen.
Die 47.500 Extrafälle sind nicht nur überhöht, in der Arbeit findet sich auch kein Grund für einen Zusammenhang mit der Impfung.

Weitere Überlegungen:
Man fragt sich nun natürlich: Was ist an diesen beiden Regionen so besonders und warum wird in solchem Übermaß geimpft? 10 Impfdosen pro Jahr sind ja nicht gerade wenig.

Studien haben gezeigt, dass diese Regionen tatsächlich „speziell“ sind. Während man nach ersten Studien von etwa 30% Wirksamkeit des monovalenten Polio-Impfstoffes pro Dosis ausging, liegt die durchschnittliche Wirksamkeit in den fraglichen Regionen nur bei 9% pro Dosis. Das ist natürlich nicht linear, die 9% sind ein Schnitt und sagen nur aus: Man braucht 10 Dosen, um auf 90% zu kommen. Im Rest von Indien liegt die Wirksamkeit im Schnitt bei 21%.

Man benötigt also wesentlich mehr Impfungen, um einen vergleichbaren Effekt zu erhalten. Daher die hohen Impfraten. Man hat ein paar vage Thesen zu den Gründen, wie die grundsätzliche Hygienesituation (Bihar ist der ärmste Bundesstaat Indiens), aber nichts Konkretes.

Warum diese Regionen so außerordentlich hohe Inzidenzzahlen haben, ist leider immer noch unklar. Erhöhte Überwachung und breitere diagnostische Standards in Indien erklären den Effekt nur teilweise.

Man hat inzwischen Studien zu anderen Enteroviren angestellt, die für etwa 30% der NPAFP-Fälle verantwortlich gemacht werden. Insgesamt ist man noch zu keinem befriedigenden Schluss gekommen.

Man muss Dr. Puliyel in einem Punkt recht geben: Hätte man von Anfang an die NPAFP-Fälle verfolgt und untersucht, wüsste man vermutlich schon mehr.

It is sad that, even after meticulous surveillance, this large excess in the incidence of paralysis was not investigated as a possible signal, nor was any effort made to try and study the mechanism for this spurt in non-polio AFP.Es ist bedauerlich, dass trotz genauester Überwachung dieser hohe Überschuss an Lähmungen nicht als mögliches Signal untersucht und keinerlei Anstrengung unternommen wurde, den Mechanismus hinter diesem Anstieg von NPAFP zu untersuchen.

Die Schlagzeile ist aber in jedem Fall völliger Unsinn.

  1. bayle
    7. September 2013, 12:15 | #1

    Richtig aufwändige Arbeit, die ausgewogen informiert. Als Blog-Artikel fast unter Wert verkauft. Danke!

  2. Samuel
    7. September 2013, 13:06 | #2

    Gefällt mir auch sehr gut, allerdings hätte ich einen kleinen Kritikpunkt/Verbesserungsvorschlag.
    Ich finde es wirklich ausgesprochen anstrengend die Eng. Zitate zu verstehen. Auch in anderen Beiträgen ist mir das immer wieder aufgefallen. Könnte man nicht wenigstens eine grobe Übersetzung beifügen?
    Da es i.d.r ja schon sehr fachliche Themen sind denke ich, bin ich nicht der einzige der da nicht immer mitkommt. Sozusagen in Anlehnung an den Gastbeitrag „Kollateralschäden“ würde ich mich freuen wen ihr euch das zu Herzen nehmen würdet. 😉

    MFG

  3. Groucho
    7. September 2013, 14:11 | #3

    @Samuel: Jetzt, wo Du es sagst: Wir hatten eigentlich ein PlugIn, welches beim Überfahren mit der Maus eines englischen Textes eine automatische grobe Übersetzung anzeigt. Geht aber gerade nicht, wie ich sehe. Bist nicht der Erste, der diese Kritik äußert, wir kümmen uns darum.

  4. MagicGuitar
    7. September 2013, 17:56 | #4

    @ Samuel
    Eine Übersetzung beinhaltet auch immer eine direkte Interpretation. Das ist eigentlich nicht zielführend und der Objektivität und Neutralität nicht dienlich. Außerdem werden auch immer wieder Übersetzungsfehler passieren, die dann allerdings niemand bemerkt, weil es ja viel bequemer ist nur den übersetzten Text zu lesen.
    98% aller Fachliteratur und Arbeiten sind nun mal in Englisch. Es wird einfach heute erwartet, dass man der englischen Sprache so weit mächtig ist. Ansonsten ist die Überprüfung der Quellen auch kaum möglich. Das ist der Grund, warum Theologen oder Archäologen und Historiker immer noch die alten Sprachen beherrschen müssen.

    @ Groucho
    Ich glaube das ist auch besser so! Eine automatische Übersetzung, oh Graus. Wir wissen alle, was dabei für grausame Missverständnisse passieren können. Und gerade wenn es um kleine, aber wichtige Details geht, dann sorgt so eine „grobe Übersetzung“ nur für Verwirrung. Es ist einfacher und effektiver ein Wörterbuch zu verwenden.
    Und wer unbedingt eine Volltextübersetzung benötigt, findet im Internet genügend Dienste dafür, z.B. google translator. Aber die sind alle mit Vorsicht zu genießen.

  5. Samuel
    7. September 2013, 18:18 | #5

    @ MagicGuitar
    Versteh ich. Die Sache mit dem PlugIn fänd ich erlich gesagt perfekt.
    Einerseits kann man den Text orginal lesen aber einzelne, unklare Wörter besser nachvollziehen.
    Zumal dies ja keine Fachseite sein soll sondern durchaus für die breite Masse, das heißt das Texte nicht Kindergartenniveau sein sollen, aber schon verständlich. Englische Fachbegriffe aus der Medizin sind aber nunmal den wenigstens verständlich! :/

  6. Stöber
    7. September 2013, 18:45 | #6

    Kann die Forderung nach einer Übersetzung schon verstehen, aber MGs Bedenken ebenfalls.
    So eine Übersetzung ist nur mit einem fetten Disclaimer brauchbar, sonst seh ich hier schon endlose Diskussionen auf der Basis von babelfisch-Kreativität….

    OT: Oh mein Gott, ein BARCODE als Captcha! Aufgabe: „Ziehen Sie die Nummern zum Barcode.“
    Könnt Ihr das ändern? Ich hätte gerne ein paar Esowatch-typische Captchas.
    „Streichen Sie den Barcode durch“
    „Verschieben Sie den Zeiger auf dem Geisterbrett“
    „Ziehen Sie das Pendel zur Wasserader“
    „Reichen Sie dem Guru sein Chi“

  7. MagicGuitar
    8. September 2013, 00:16 | #7

    @ Samuel
    Wie gesagt: Ein klassisches Wörterbuch ist effektiver. Mit einer Volltextübersetzung können Sie keine einzelnen Wörter nachschlagen, vor allem weil die Wortbedeutung oft vom Kontext abhängig ist und das kann eine solche Übersetzungssoftware meist nicht leisten und Sie können es hinterher nicht mehr nachvollziehen. Probieren Sie es ruhig am google translator oder anderer aktueller Übersetzungssoftware aus. Oft wird die gesamte Aussage verfälscht.

    Und selbst die Übersetzung eines Fachwortes werden Sie als Laie noch oft genug nachschlagen müssen. Da können Sie das englische Fachwort auch einfach gleich bei Wikipedia eingeben und dann auf die deutsche Seite wechseln, falls vorhanden. Da haben Sie mehr von.

  8. Groucho
    8. September 2013, 01:38 | #8

    @Magic Guitar: Ich sehe das nicht so streng bei solchen Zitaten, Mit einem Mouse-Over-Translator sollte jedem klar sein, dass das nur eine grobe Übersetzung sein kann, manchmal fehlt ja nur ein Wort, und wenn es nicht klar wird, kann man immer noch nachschlagen. Soviel Medienkompetenz traue ich den Lesern hier zu, die die Artikel ernsthaft lesen. Ist ja immer noch ein Blog hier, und Englisch ist nun mal nicht jedem so geläufig.

  9. YorkTown
    8. September 2013, 09:38 | #9

    Es ist müßig darüber zu diskutieren, da es kein Plugin gibt, dass das gewünschte leistet.

    In den Blogs, in denen wir das eingebaut haben, haben wir selbst die Übersetzungen geschrieben.

  10. YorkTown
    8. September 2013, 10:07 | #10

    So, habe mal eine Übersetzung eingefügt, ich hoffe, sie ist hinreichend genau.

  11. editor
    9. September 2013, 14:24 | #11

    Es gibt ja auch eine Impfassoziierte Poliomyelitis. Der Polio-Lebendimpfstoff ist abgeschwächt und hat eine Punktmutation bei bei vielen Darmpassagen unter unzureichend Geimpften wieder rückmutieren kann. Bei uns passierte das früher mit einer Häufigkeit von 1:890.000 bei Erstimpfung. Um dieses Risiko weiter zu verringern führte man bei der Qualitätsprüfung den sog MAPREC Test ein. Für die nunmehr reduzierte Häufigkeit der impfassoziierten Polio gibt es m.W. keine Daten, weil es so selten ist. Das ist studienmäßig kaum zu erfassen.

    Aber Polio ist eradizierbar. Als proof of principle gilt die Eradikation von Polio Typ 2. letztes Isolat 1999. Aber offenbar ist Poliovirus Typ 3 zumindest aus Asien bereits verschwunden- und möglicherweise auch aus Afrika. 2013 bislang kein Isolat.

    Das macht die Eradikation von Polio leichter, weil monovalente oder bivalente Impfstoffe verwendet werden können- diese sind wirksamer als der klassische trivalente Impfstoff.

    Schwieriger wird die Polioeradikation bei Massenfluchten- derzeit in Somalia/Sudan ein großer Polioausbruch.

    Zirkulieren tun Polioviren nur mehr in Pakistan, Afghanistan und Nigeria. Es gab dort auch Morde an Mitgliedern von WHO-Impfteams durch fundamentalistische Islamisten. Inzwischen scheinen aber auch diese eingesehen zu haben dass die Polioimpfung nicht unislamisch ist.

    Nur Impfgegner sind noch dagegen- aber es gibt ja keine Viren-oder? Poliomyelitis Viren hoffentlich bald nicht mehr in freier Wildbahn.

    Details auf polioeradication.org

  12. Gisander
    9. September 2013, 14:56 | #12

    Zirkulieren tun Polioviren nur mehr in Pakistan, Afghanistan und Nigeria. Es gab dort auch Morde an Mitgliedern von WHO-Impfteams durch fundamentalistische Islamisten. Inzwischen scheinen aber auch diese eingesehen zu haben dass die Polioimpfung nicht unislamisch ist

    Fast schon ein Slogan:

    Impfgegner – dümmer als der Prophet erlaubt.

  13. VolkerG
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