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Cannabis – Medizin/Sucht/Mythen/Anekdoten … was uns bewegt

Groucho,
du fehlst uns

Kaum eine Woche vergeht, in der Cannabis nicht als neues Wundermittel gegen Schmerzen, Depressionen, Schlafstörungen und andere Krankheitsbilder angepriesen wird. Und viele derer, die selbst schon mal konsumiert haben, nehmen dies zum Anlass und melden sich als Experten, oft wenig hilfreich, zu Wort.

Wie auch immer, Tatsache ist, zu diesem viel diskutierten Thema findet sich nur schwer eine neutrale Position. Oft geht es zwischen totaler Ablehnung und absoluter Toleranz. Und daraus folgt die Frage der Ebene, auf welcher diskutiert wird. Im Umgang mit, wie auch in der Diskussion über, psychotrope Substanzen und Sucht werden vielfältige und intensive Gefühle mobilisiert. Ich empfehle jedem vorab, stets auf Psychohygiene zu achten.

Wenn es bei der Diskussion nicht allein darum gehen soll, Gefühle zu artikulieren, dann sollten einige Aspekte beachtet werden, die häufig nicht ausreichend beleuchtet werden.

Wirkstoffgehalt

Die Konzentration des berauschenden Wirkstoffs THC in der Pflanze ist aufgrund von Züchtungen heute viel höher als früher. Es herrscht allgemein Unkenntnis über die erheblichen Unterschiede in den Wirkungsgraden der vielen Sorten.
Der THC-Gehalt des Marihuanas reicht etwa von 1% bis 18%. Manche in Gewächshäusern und unter professionellen Anbaubedingungen mittels künstlicher Beleuchtung, Spezialdüngung und Hydrosystemen kultivierten Sorte können aber auch noch stärker sein. Dies führt dazu, dass der Anteil des psychotropen Hauptwirkstoffs THC im Marihuana im letzten Jahrzehnt deutlich angestiegen ist (Quelle: European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. Annual Report 2014. The state of the drugs problem in Europe. Lisbon: EMCDDA; 2014)

Ein anderer Wirkstoff, das CBD, ist hingegen in vielen Züchtungen nicht mehr vorhanden [1]. Insbesondere den Cannabisprodukten mit hohem THC- und niedrigem CBD-Gehalt werden bei Menschen mit entsprechender Prädisposition unerwünschte gesundheitliche Folgen zugeschrieben [2] 

Cannabisassoziierte Störungen

Auch, dass cannabisassoziierte Störungen vor allem bei Jugendlichen aufgrund der Konsumqualität und des frühen Einstiegsalters drastisch ausgeprägt sein können, wird selten diskutiert.
So wurde im Journal of Child Psychology and Psychiatry eine aktuelle Forschungsarbeit veröffentlicht, in der über vier Jahre bei 2.566 Jugendlichen die Zusammenhänge zwischen kognitiver Entwicklung, Gebrauch von Substanzen und psychiatrischen Erkrankungen untersucht und bewertet wurden. Die Forscher kamen zu dem Ergebnis, dass bei einer Steigerung des Marihuanakonsums auf wöchentlichen oder täglichen Konsum eine Erhöhung des Risikos für psychoseähnliche Erfahrungen (PLE) um 159 % möglich ist [3],[4].

Dabei können die Dosis, die Dauer der Exposition und das Alter bei der ersten Exposition gegenüber Cannabis wichtige Faktoren sein, die das Risiko einer psychotischen Störung  verstärken.

Symptome einer Depression vermittelten teilweise den longitudinalen Zusammenhang zwischen Cannabisgebrauch und PLE bei Jugendlichen. Das deutet darauf hin, dass möglicherweise eine präventive Wirkung durch die Berücksichtigung von Symptomen der Depression erreicht werden kann; neben dem Versuch der Verhütung von Cannabisgebrauch bei Jugendlichen mit zunehmenden psychotischen Erfahrungen. Quelle: Bourque J, Afzali MH, O’Leary-Barrett M, Conrod P. Cannabis use and psychotic-like experiences trajectories during early adolescence: the coevolution and potential mediators. J Child Psychol Psychiatr. 5 July 2017.“, weitere Quellen:

 

Positives Image

Versucht wurde und wird, auch tendenziell suchterzeugende Substanzen als Beitrag zum Wirtschaftswachstum mit medizinischen Argumenten zu etablieren. Marihuana ist zum Liebling vieler Gruppierungen geworden. Es wird gerne und oft assoziiert mit persönlicher Freiheit, Genuss- und Heilmitteln, Arbeitsplätzen, Steuereinnahmen. Sogar zur Rettung kleinbäuerlicher Betriebe wurde die Substanz schon ins Spiel gebracht: Hanf statt Mais. Das kolportierte Image: Cannabis steht für Hoffnung, Fortschritt, Aufgeschlossenheit. Folgt man den spektakulären und teils euphorischen Artikeln und Erfahrungsberichten, so gewinnt man gelegentlich den Eindruck, dass Marihuana von einer illegalen Droge zum Rettungsmittel der Nation umstilisiert werden soll.

Nicht abzustreiten ist, dass Menschen seit Jahrtausenden psychoaktive Substanzen in unterschiedlichen Formen und Zubereitungen einnehmen, um Bewusstsein und Wahrnehmung zu verändern. Die  kulturelle Akzeptanz von z. B. Alkohol färbt unser Urteilsvermögen und die emotionale Grundstimmung jedweder Diskussion, die über diverse Substanzen geführt wird.

In Europa darf man davon ausgehen, dass diese Prägung auch durch religiös akzeptierte Rituale gefestigt wurde. So war Alkohol schon Bestandteil der Sakramente des Abendmahls. Er wurde zunehmend in das tägliche Leben und in alle möglichen, zum Teil völlig profane, soziale Rituale integriert. Nicht zuletzt wurde und wird Alkohol für ganze Kulturkreise, zusammen mit den beiden anderen allgemein akzeptierten Drogen Nikotin und – weniger schädlich – Koffein, zu einem vielschichtigen Gesundheitsproblem.

Dieses Verständnis ist derart tief verankert, dass die meisten Menschen sich der Probleme und des Risikopotenzials durchaus bewusst sind. Dennoch käme kaum jemand auf die Idee, diese Stoffe grundsätzlich in Frage zu stellen. Versuche einer Prohibition sind allesamt und überall kläglich gescheitert.
Fest steht auch, dass Auseinandersetzungen mit psychotropen Substanzen durch Verbote eine zusätzliche Dimension bekommen. Durch die Illegalisierung wird der Drogenbenutzer kriminalisiert und Wirkungen von Substanzen sind kaum von der Wirkung auf soziale Umstände zu trennen.

Erschwerend kommt  hinzu, dass es keine einheitliche Definition einer „geringen Menge“ an Marijuana gibt, also einer Menge, deren Besitz zum Eigenbedarf straffrei bleibt. Während in Sachsen Mengen bis zu 4 g als geringe Menge gelten, kann man in Hessen unter Umständen auch bei Besitz von bis zu 30 g straffrei bleiben. Diese Mengenangaben sind allerdings nur Richtwerte, an die kein Richter gebunden ist. Ein Anspruch auf Straffreiheit besteht daher für niemanden.

Damit kann man auch sagen, dass gegenwärtig keine zusammenfassende und neutrale Information über die Wirkung von Drogen auf Menschen, jenseits von Kriminalität und Delinquenz, gegeben werden kann.

Völlige Freigabe nicht sinnvoll

Sicher falsch ist die Grundannahme, dass eine komplette und allumfassende Legalisierung jedweder von Konsumenten geforderten Substanzen alle Probleme lösen würde, wie schon das Beispiel Alkohol signifikant beweist. Die Erforschung der tatsächlichen Wirkungen von Cannabis ist und bleibt in einem Spannungsfeld zwischen einem glorifizierendem Mythos und ernüchternder Wirklichkeit. Häufig werden Gefahren, Risiken und durchaus bekannte Auswirkungen weitgehend bagatellisiert oder ignoriert. Und man geht bisweilen soweit, dass man Bedürfnisse schwer kranker Menschen instrumentalisiert, um dem Thema Aufmerksamkeit und Dynamik zu verschaffen.

Instrumentalisierung der Medizin

Und damit nähern wir uns auch der Thematik und der Diskussion der bisherigen Blog-Beiträge zu Cannabis, welche eben die Legalisierung einer Substanz beleuchten,  welche auf den  Weg gebracht wurde unter dem Deckmantel vielfältig behaupteter, aber nie hinreichend erwiesener therapeutischer Wirkungen, unter Missachtung aller bisher gebräuchlichen Standards. Dass diese Substanz neben einer vermutlichen therapeutischen Potenz ebenso ein nicht unbeträchtliches Risikopotenzial in sich trägt, dass es Möglichkeiten des – dann staatlich subventionierten – Missbrauchs geben wird, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und vieles andere, wurde nicht berücksichtigt. Dies lässt viele Menschen mit großen Fragezeichen über dem Kopf zurück. Vor allem diejenigen, die sich mit juristischen, medizinischen und sozialen Aspekten von Marijuana konkret und praktisch befassen müssen.

 Zitat Hermann Hesse: Heute liegt die politische Vernunft nicht mehr dort, wo die politische Macht liegt. Es muss ein Zustrom von Intelligenz und Intuition aus nicht offiziellen Kreisen stattfinden, wenn Katastrophen verhütet oder gemildert werden sollen”.

In Kontext unserer Beiträge bedeutet das: wo die drogenpolitische Macht liegt, hat sich politische Vernunft schon lange verabschiedet. Wer heute vom Drogenelend redet, meint in Wahrheit das allzu offensichtliche Elend nationaler, wie auch internationaler Drogenpolitik. Es gibt sicher keinen Königsweg. Aber es gibt ohne Zweifel viele Holzwege.

Der Begriff der Droge

Infolge der unausweichlichen emotionalen Wertung ist es schwierig, Informationen anzubieten, ohne dass diese als eine völlig Befürwortung oder totale Ablehnung gegenüber dem jeweiligen Drogenkonsum aufgefasst werden. Schon der Begriff „Droge“ ist eigentlich ein unglücklicher Kompromiss. Wenn von Drogen oder Rauschgift die Rede ist, handelt es sich in der Regel um Begriffe, welche üblicherweise in Gesetzestexten zur Klassifizierung und Beschreibung nicht verkehrsfähiger und psychoaktiver Substanzen verwendet werden. Alkohol und Nikotin gehören nicht dazu. Und im pharmazeutischen Kontext sind Drogen Rohstoffe, aus denen Arzneimitteln hergestellt werden.

Die Tatsache, dass auf jeden Rauschgiftabhängigen in europäischen Ländern zehn Medikamentenabhängige und ungefähr fast 100 Alkoholabhängige diagnostiziert werden, sollte nicht vergessen werden. So gesehen ist der Begriff Drogen sehr unscharf und lässt keine Rückschlüsse auf die Eigenschaften einzelner Substanzen zu. Ist dies Anlass zu einer völligen unreflektierten Freigabe … natürlich nicht. Ist es die Grundlage zur vorauseilenden globalen Dämonisierung … auch nicht sinnvoll.

Substanzen sind nicht per definitionem schlecht. Allein die Bedeutung, die wir Menschen ihnen geben, und was wir mit ihnen tun, ist relevant. Die Ansichten und Meinungen von Konsumenten und Befürworten sind in der Regel dominiert von subjektiven und persönlichen Bedürfnissen und weniger von substanziellem Wissen über Risiken und Folgen. Der Mangel an Informationen und Wissen wird dann durch emotionalen Aufruhr kompensiert.

Wer oder was hat den Gesetzgeber geritten, pardon getrieben?

Die inhaltliche Ausgestaltung und die Art und Weise der Verabschiedung der neuen gesetzlichen Regelungen zur Verwendung von Cannabis in der Medizin lässt vermuten, dass die Protagonisten nicht frei von den beschrieben Denkweisen sind. Die resultierenden Grauzonen und Freiräume sind Anlass zur Sorge.

Es ist kein großes Geheimnis, dass der Cannabisverbrauch schon heutzutage ein quantitativ hohes Niveau hat. Mit seiner weiteren Zunahme muss auch mit der Zunahme negativer Folgeerscheinungen gerechnet werden. Zu beobachten ist auch, dass gegenüber früheren Generationen von Konsumenten die Bereitschaft/Anfälligkeit wächst, auf härtere Stoffe in der Hierarchie der Drogen zuzugreifen. Gab es früher Konsumenten, die Cannabis genutzt haben, ohne auf Heroin oder die heute populären Amphetamine umzusteigen, sieht das heute etwas anders aus. Die gesellschaftliche Akzeptanz von Alkohol und Nikotin ist keine ausreichende Begründung dafür, offenkundig und tendenziell suchterzeugenden Substanzen zu einer scheinbaren Normalitäten im Alltag verhelfen zu wollen.

Und auch wenn Alkohol eine hohe gesellschaftliche Akzeptanz besitzt und einige Konsumenten gerne medizinische Aspekte als Legitimation für ihren Konsum ins Feld führen: man denke an das French Paradoxon; niemand käme auf die Idee, Alkohol als erstattungsfähige Kassenleistung verordnungsfähig zu machen.  Bei Cannabis hat es funktioniert, und das ohne jede evidente Datenlage und offizielle Indikationen. Der Ansturm auf entsprechende Ambulanzen und die geäußerten Wünsche lassen erkennen, wohin die Reise gehen wird. Der Autor dieses Artikels hatte schon einen Patienten mit Juckreiz, welcher ihn von der starken Einschränkung seiner Lebensqualität zu überzeugen versuchte, um an Cannabis zu kommen.

Optimistic Bias


Die Motive zur Rauscherzeugung, wie Realitätsflucht, Schmerzvermeidung, Stressabbau, Lustgewinn, Langeweile, Abbau von Hemmschwellen … whatever, lassen Menschen je nach Prädisposition, seelischer Befindlichkeit und sozialem Kontext mit den verfügbaren Substanzen in die Steuerung ihrer Gefühlslage eingreifen. Dieser Grundsatz gilt für jede Substanz, ohne Ausnahme.

Der gesamtgesellschaftliche Kontext und die Notwendigkeit einer sachlichen und differenzierten Auseinandersetzung werden jedoch gerne verdrängt, verleugnet und durch pauschale Kampagnen Pro oder Contra ersetzt. Das körperliche Abhängigkeitspotenzial von Cannabis ist tatsächlich eher gering, die Ausbildung von Toleranz und psychischen Abhängigkeitspotenzial von Cannabis wird dagegen durchgängig und gewaltig unterschätzt und bagatellisiert.

Ein sogenannter „Optimistic Bias“, also die selbstwertdienliche Verzerrung der Wahrnehmung bezüglich potentieller Gefahren ist stark ausgeprägt. Risiken und Langzeitfolgen, wie die Schädigung der Atemwege, die Verstärkung depressiver Grundstimmungen, die dem ursprünglich erzeugten Wohlbefinden durch den Rausch diametral entgegen stehen, die Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen wie Konzentrations-, Merkfähigkeit, das Verbleiben in psychotischen Zuständen, alles wird ignoriert. „Life-course-persistent“ als Bestandteil eines missbräuchlichen Konsummusters, und als Teil eines sich kumulativ entwickelnden Problemverhaltens wird nicht ausreichend beachtet. (Quelle: Aden, A., Stolle, M. & Thomasius, R. (2011). Cannabisbezogene Störungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen – Diagnostik, Komorbidität und Behandlung, Sucht, 57 (3), 215-230.)

Mögliche langfristige Folgen

Wegen seiner lipophilen Eigenschaften wird THC im Fettgewebe eingelagert. Daher können bei regelmäßigem und intensiven Konsum zum Teil noch bis zu einem ½ Jahr nach Abstinenz Wirkstoffe toxikologisch nachgewiesen werden. Zu den längerfristigen Risiken dauerhaften Cannabiskonsums zählen organische Probleme wie die schon erwähnten respiratorischen und pulmonalen Symptome wie Kurzatmigkeit und chronischer Husten, dazu noch Tumorerkrankungen im Kopf-, Hals- und Lungenbereich oder eine Suppression des Immunsystems [5]. Befunde zu schädlichen Langzeitauswirkungen im Gehirn waren bislang heterogen; neuere Studien deuten jedoch auf eine potenzielle Neurotoxizität hin [6] [7].

Auch Flashbacks, also unvermittelt auftretende kurzzeitige psychische Beeinträchtigungen ohne direkt vorausgehenden Konsum von Cannabis kommen vor. Sie sind allerdings weder phänomenologisch klar beschrieben, noch liegen verlässliche Zahlen über die Häufigkeit dieser Erscheinung bei Cannabiskonsum vor. Erklärungsansätze gehen beispielsweise davon aus, dass die im Körper eingelagerten lipophilen Wirkstoffe freigesetzt werden oder dass konditionierte Reaktionsmuster durch sekundäre Auslöser angestoßen werden, ohne dass der Wirkstoff selbst vorhanden sein muss.

Darüber hat der Konsum von Rauschmitteln wirtschaftliche und sozialpolitische Ursachen sowie tiefgreifende psychosoziale Auswirkungen auf das Leben Betroffener. Die individuellen und persönlichen Motive, weshalb Menschen zu Drogen greifen, gilt es zu ergründen – es gilt nicht, die Drogen unreflektiert zu legalisieren.

Polemik zum Beispiel

Ich bin über ein charakteristisches Beispiel für die gehässige, diffamierende und von Unterstellungen geprägte Polemik gestolpert, mit der die Diskussion von Befürworten auch geführt wird und die mir in der Praxis nicht selten begegnet: die Rezension des Hanfjournals über ein aktuelles Buch des Suchtmediziners Kurosch Yazdi: Kommentar des Hanfjournals auf Kurosch Yazdis aktuelle Publikation
Es wird nicht mit ad-hominem-Attacken gespart:

„Es wäre nur eine Marginalie, wenn das Doktorchen mit seinem „Scheinwissen“ nur örtlich begrenzten Schaden anrichten würde. Doch leider verfügt der bei der Kepler-Universitätsklinikum GmbH angestellte Primararzt über ein von der Gesundheitsindustrie gesponsertes Renommee, das dem Wichtigtuer Tür und Tor für das öffnet, was unter der Rubrik „alternative Wahrheiten“ eingeordnet werden kann.“

„Gönnen wir ihm das kleine Zubrot, das er sich als Gefälligkeitsautor der Gesundheitsindustrie verdienen will.“

„Ganz im Stile der Rechtspopulisten wird die Wahrheit in eine alternative Wahrheit verdreht, die belegen soll, dass hinter den Bestrebungen der  Hanffreigabe eine fiese Verschwörung dunkler Mächte steckt.“

Und der publizierende Verlag wird ohne erkennbaren Zusammenhang mit einer imaginären NS-Vergangenheit in Verbindung gebracht. Was das über die Qualität, die Intention und die Nachhaltigkeit des Buches aussagen soll, erschließt sich wahrscheinlich nicht einmal den Autoren des Artikels.

Man muss wahrhaftig nicht alle Thesen, die der Autor in den Raum stellt, befürworten und übernehmen. Dennoch dokumentiert dies sinnfällig die intellektuelle und emotionale Überforderung der Substanz-Apologeten, mit der sie auf jede Form von Widerstand und Kritik reagieren.
Nun ist diese bösartige anmutende, hämische Semantik nicht repräsentativ für die ganze Szene. Aber bei Hardcore-Befürwortern, welche die Diskussion oft dominieren, ist sie durchaus keine Seltenheit.

Kritischer aber offener Umgang möglich?

Ich persönlich würde mir einen  kritischen und sachbezogenen, aber auch offenen Umgang mit dem Thema Cannabis als Medizin wünschen.
Für Patienten, die seit Jahrzehnten an chronischen Schmerzen leiden, die viele gängige Schmerzmittel in unterschiedlichsten Kombinationen angewendet haben, die multimodale Schmerztherapien hinter sich haben und die dennoch eine nicht zufriedenstellende und anhaltende Schmerzreduktion erleben durften, sollte es eine Option sein können.
Allerdings wurde eben dieses bis dato nicht evident belegt und bestätigt.
Auch aus diesem Grund wurde keine offizielle und verbindliche Indikation in die neue Gesetzeslage verankert. Wie auch und welche? Und eine intensivere Erforschung von kontrolliertem und gesteuertem Konsum von Suchtdrogen wie z. B. Cannabis stößt auch deshalb auf Widerstände, weil davon falsche Signale wie eine Verharmlosung der Substanz erwartet werden.

Viele Patienten, die jetzt mit Hoffnungen, aus denen Erwartungen werden, in die Arztpraxen und Kliniken kommen, um Cannabisarzneimittel verordnet zu bekommen, werden enttäuscht, da Cannabisarzneimittel zur Behandlung ihrer Erkrankung nicht geeignet sind oder noch weitere adäquate Therapieoptionen mit zugelassenen Arzneimitteln bestehen.

Im Grunde genommen deutet sich ein umfangreicher potenzieller Off-Label-Use Sektor an, den die Kassen aber nicht in vollem Umfang mittragen werden. Schlussendlich bleibt es der Verantwortung der Ärzte überlassen, Cannabis als Arzneimittel einzuschätzen.
Während Ärzte bei Dronabinol noch die Möglichkeit des Zugriffs auf bestehende Zulassungen im außereuropäischen Ausland haben, muss die ärztliche Einschätzung zu Cannabisblüten und deren Extrakten allein anhand verfügbarer seriöser Literatur erfolgen. Dies ist eine beträchtliche Herausforderung, denn die Verantwortung für die Therapie liegt alleine beim Arzt.

Quellen:

  1. Erhöhung des Delta-9-tetrahydrocannabinols (Δ-9-THC) -Gehalt im pflanzlichen Cannabis im Laufe der Zeit.
  2. Cannabis-Potenz und Cannabinoid-Profil.
  3. Risiko für Cannabis-assoziierte Psychosen bei frühzeitigem Einsatz erhöht
  4. Cannabiskonsum in der frühen Jugend und psychotische Erlebnisse
  5. Risiken im Zusammenhang mit der nicht-medizinischen Verwendung von Cannabis.
  6. Cannabis-Konsum und die Assoziation mit Nucleus Accumbens und Amygdala-Anomalien bei jungen Erwachsenen
  7. Morphologische Änderungen des Gehirn bei regelmäßigen und schwerem Cannabiskonsum.

 

  1. 29. Juli 2017, 19:19 | #1

    Die Frage des medizinischen Einsatzes von Cannabis einmal beiseite gelassen: Die gesundheitlichen Folgen des Cannabiskonsums sind zwar – bevölkerungsbezogen – bei Weitem nicht mit Tabak und Alkohol zu vergleichen, aber eine harmlose Lifestyle-Droge ist es dennoch nicht. Dem Epidemiologischen Suchtsurvey 2015 zufolge zeigen in Deutschland gut 600.000 Erwachsene Hinweise auf einen klinisch relevanten Cannabiskonsum. Die Zahl beruht auf einer Selbsteinstufung nach der Severity of Dependence Scale und unterschätzt eher. Ob man 600.000 Gefährdete bedenklich oder nicht findet, hängt dann wieder von der drogenpolitischen Einstellung ab, die man verfolgt.

  2. lanzelot
    29. Juli 2017, 20:09 | #2

    Joseph Kuhn :… aber eine harmlose Lifestyle-Droge ist es dennoch nicht. Dem Epidemiologischen Suchtsurvey 2015 zufolge zeigen in Deutschland gut 600.000 Erwachsene Hinweise auf einen klinisch relevanten Cannabiskonsum. Die Zahl beruht auf einer Selbsteinstufung nach der Severity of Dependence Scale und unterschätzt eher. Ob man 600.000 Gefährdete bedenklich oder nicht findet, hängt dann wieder von der drogenpolitischen Einstellung ab, die man verfolgt.

    Genauso ist es. Auch deshalb wurde der Optimistic Bias thematisiert. Die selbstwertdienliche Verzerrung ist da gut etabliert.

  3. borstel
    29. Juli 2017, 21:22 | #3

    Positiv zu vermerken ist, daß es diverse prospektive Studien gibt, die in den Datenbanken vermerkt werden (z.B. bei clinical trials oder EudraCT), so daß – hoffentlich – hier in absehbarer Zeit die dünne Studienlage besser besser werden wird. Aktuell kann man im Bereich der Onkologie (dem Fachgebiet, in dem ich mich auskenne) festhalten, daß es keine Studien zum Thema Cannabis als antineoplastische Substanz gibt (was ja von den Verfechtern des Haschischöls immer behauptet wird). In der palliativen und Supportivtherapie ist es allenfalls Mittel bei neuropathischen Schmerzen und bei Übelkeit und Erbrechen, allerdings nicht der ersten Wahl. In meiner Krankenhausabteilung wird es nicht verwendet, insbesondere wegen der typischen „Kiffernebenwirkungen“ (Halluzinationen, Euphorie, Benommenheit und so weiter).

    Was mich jedoch an der derzeitigen Regelung nervt, ist die Tatsache, daß aus retrospektiv erhobenen Daten im Rahmen der Verordnung versucht werden soll, später einmal gesicherte Indikationen herauszufinden. Was soll dieser Blödsinn denn? Ein riesiger Datenberg wird entstehen, dessen Ergebnisse mehr als zweifelhaft sein werden. Eine einmalige Situation, obwohl doch sonst jedes Medikament ein strenges Zulassungsverfahren durchlaufen muß. Gleichzeitig wird durch die Kassen die Verordnungsfähigkeit deutlich erschwert in den Fällen, wo mit Cannabis ein individueller Heilversuch unternommen werden soll. Insgesamt erscheint mir das neue Gesetz als ein Versuch, die weitere Entkriminalisierung des nichtmedizinischen Gebrauchs von Cannabis zu bahnen. Das kann man jetzt gut oder schlecht finden, aber zielführend ist es nicht.

  4. Vanity
    29. Juli 2017, 23:53 | #4

    „Die gesundheitlichen Folgen des Cannabiskonsums sind zwar – bevölkerungsbezogen – bei Weitem nicht mit Tabak und Alkohol zu vergleichen, aber eine harmlose Lifestyle-Droge ist es dennoch nicht.“

    Würde Cannabis so verbreitet wie Tabak oder Alkohol konsumiert, wären die Folgen für die öffentlicht Gesundheit wahrscheinlich kaum geringer.

    Und als Auflockerung zwischendurch ein Ausschnitt aus einem Hollywoodfilm von 1934 über „Sweet Marijuana“: https://www.youtube.com/watch?v=NjdETBXwDo8

  5. lanzelot
    30. Juli 2017, 13:20 | #5

    borstel :In der palliativen und Supportivtherapie ist es allenfalls Mittel bei neuropathischen Schmerzen und bei Übelkeit und Erbrechen, allerdings nicht der ersten Wahl.

    Ob Cannabisarzneimittel in der Palliativmedizin in Zukunft eine größere Relevanz haben kann, muss sich erst noch zeigen.
    Bisher vorliegende Informationen erlauben keinerlei Schlussfolgerung oder Prognosen.
    Bei den bisher erteilten Ausnahmegenehmigungen mit dem Zweck der ärztlich begleiteten Selbsttherapie hatten nur sehr wenige Fälle palliativmedizinischen Hintergrund. Und dann wurde es eingesetzt gegen ausgeprägte Appetitlosigkeit oder fortdauernde Übelkeit ->Nabilon.
    Zur Therapie der Schmerzsymptomatik stehen reichlich andere Optionen zur Verfügung.
    Allerdings hat der Gesetzgeber schon vorab die Möglichkeiten geschaffen, indem der Entscheidungszeitraum zur Bewilligung im Palliativ-Bereich auf 3 Tage gesetzt wurde.
    Es bleibt den Ärzten überlassen, Cannabisarzneimittel als Option in den Therapiemöglichkeiten einzuordnen.

    Als Mittel zum Symptom-Management bei neuropathischen Schmerzen, ist es mir hierzulande noch nirgendwo untergekommen.
    Für neuropathische Schmerzen existieren Zulassungen (Sativex/Nabiximols) für Kanada, Neuseeland und Israel. Und in Kanada noch als adjuvante Schmerztherapie bei Turmorerkrankungen.
    Die Quintessenz beim Kongress der Schmerzmedizin in 2016 war die, dass Cannabis als Schmerzmittel bei z.B. Rheuma noch nicht zu empfehlen ist.
    Und das auf Basis von RTC’s bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom und eine mit Patienten mit rheumatoider Arthritis.

    Aber dies wiederum sind eben die rein medizinlastigen Aspekte, welche gewiss eine enorme Relevanz hat, aber nicht alleine das Problem im Gesamtkontext der zu führenden Diskussion sind. Die sollte wesentlich mehr Aspekte berühren, als nur die nicht endgültig zu beantwortende Frage nach medizinischen Nutzen oder Notwendigkeit.
    Und dem versucht sich der Artikel zu näheren.

  6. Mackel
    30. Juli 2017, 15:14 | #6

    Ein paar Anmerkungen.

    Zum Wirkstoffgehalt:
    Gras ist teilweise heutzutage stärker als vor 20, 30 Jahren.
    Aber – damals gab es so gut wie kein Gras auf dem Markt sondern das viel stärker konzentrierte Haschisch (= die gepressten Harzdrüsen der Blüte als Konzentrat im Gegensatz zur heute üblichen getrockneten Blüte als Ganzem). Auch, weil es weniger voluminös war und sich leichter schmuggeln liess.
    Verglichen mit dem damals üblichen konzentrierten Hasch sind auch heutige Grassorten wirkstoffärmer. Auf dem Markt ist dann das Hasch in den letzten 15, 20 Jahren mehr und mehr verschwunden. Auch weil die Konsumenten die leichtere Wirkung des Grases dem eher dumpf machenden Hasch bevorzugten. Aufs Gramm gesehen war der schon der Marock der 80er THC-reicher als heutige Gräser.
    Der THC-Anteil sagt auch nicht unbedingt etwas über die Rauschwirkung aus. Da spielen auch andere Faktoren mit.

    CBD:
    Der CBD-Anteil hat nicht unbedingt mit der Sorte zu tun sondern mit dem Anbau, va. dem Zeitpunkt der Ernte. Je länger die Pflanze blüht umso mehr baut sich das THC ab und reichert sich CBD an. Man kann mit einer Sorte völlig verschiedene Wirkungen erreichen, von leicht anregend bis einschlaffördernd je nach Erntezeitpunkt.

    Auswirkungen auf Jugendliche:
    Mir ist keine Legalisierungsbewegung bekannt, die eine Abgabe an Jugendliche befürwortet.
    Es existiert zur Zeit kein Jugendschutz bei Cannabis. Null. Wer jemanden kennt, der verkauft, kann kaufen. Jemanden zu kennen ist kinderleicht. Man mag bezweifeln, dass eine Regulierung und eine Legalisierung für Erwachsene diese Lage nicht zwangsläufig verbessert. Gerade in den Metrolpolen gibt es Handelsplätze, die teilweise seit Jahrzehnten zuverlässige Verkaufsstellen sind. Dort wird an jeden verkauft – und eventuell auch anderes als Gras.
    Schlechter als der status quo aber kann es bezüglich Jugendschutz kaum werden.
    Die Strafverfolgung erschwert zudem eher den Zugang zu problematischen Konsumenten.
    Zudem ein Verfolgunsdruck gerade unter Cannabis-Einfluss angstauslösend sein kann, wie sicher einige wissen, die hierzulande und zB. in den Niederlanden konsumiert haben.
    Dass für Jugendliche, die evtl. in Pubertäts- und Orientierungskrisen Drogen komsumieren um der Realität zu entfliehen, der Konsum von Gras problematisch sein kann, ist nicht zu bestreiten.
    Aber – die sind zZt völlig ungeschützt.
    Die Angstpropganda verliert regelmässig ihre Wirkung mit der ersten Cannabis-Erfahrung.

    Die Gesetzesänderungen der letzten Zeit haben in der Tat etwas Seltsames an sich.
    Ich kann gut verstehen, wenn man das aus med. Sicht sehr skeptisch beurteilt.
    Es kann nicht sein, dass wir hier in Deutschland Verhältnisse wie in Kalifornien in den letzten 20 Jahren haben – man also nur einen verschreibungswilligen Arzt finden muss und dann auch noch auf Kosten der Allgemeinheit sich sein Gras wegen oskurer Rückenschmerzen oä. verschreiben lässt. Kalifornien hat auf die gemachten Erfahrungen jüngst reagiert und mit einer Freigabe diese Charade beendet.

    Insgesamt glaube ich, dass diese Irrationen ein Übergangsphänomen sind.
    Der Cannabis-Kosum wird nicht verschwinden. Wer damit Erfahrungen hat, begreift die gesetzlichen Verbote nicht im Ansatz (was auch das Bild gegenüber Polizei, Behörden und Politik fast zwangsläufig ungesund beeinflusst). Die Entkriminalisierung wird kommen. Sie wird auch aus Polizei- und Justizkreisen, die kostbare Stunden mit Kleinverfahren vergeuden, gefordert.

    Es wird mittelfristig nur um die Frage wie reguliert wird gehen. Nicht ob.

    Einiges andere an diesem Artikel ist für mich nur vor dem Hintergrund einer puritanischen Grundhaltung verständlich, die sich gegen jede Form eines Rauschmittels wendet.

    Leute wie ich, die seit Jahrzehnten ab und an am Wochenende einen Joint rauchen, Alkohol auch in kleinen Dosen in der Wirkung als widerlich empfinden und nicht konsumieren, sind durch diesen Beitrag jedenfalls nur sehr begrenzt zu erreichen.
    Solche Dinge wie den Einstiegsdrogen-Mythos wiederzubeleben ist wohl kontraproduktiv, weil zu realitätsfern. Es verharmlost vielleicht letztlich auch die härteren Drogen (wie auch Alkohol), indem die Grenze verwischt wird.
    Sicher gibt es den Dealer, der auch anderes verkaufen will, mit dem er evtl. mehr verdient – aber an Cannabis ist nichts, was das Verlangen nach anderen Drogen weckt – etwas anderes war es bei der Extacy-Welle der 90er, die von Gelegenheits-Alokohol-Komsumenten getragen wurden, da sich hier die Wirkungsspektren eher überschnitten und die Pille die Vorteile des Alkoholrauschens brachte ohne die nachteiligen Ausfallerscheinungen. Und hier gab es dann tatsächlich häufiger Mischkonsum mit anderen Aufputschmitteln.

  7. lanzelot
    30. Juli 2017, 16:12 | #7

    Mackel :Einiges andere an diesem Artikel ist für mich nur vor dem Hintergrund einer puritanischen Grundhaltung verständlich, die sich gegen jede Form eines Rauschmittels wendet.

    Aus welchen Passagen leiten sie eine puritanische Grundhaltung gegenüber jeder Form von Rauschmittel ab und selbst wenn es da einen Ansatz gäbe, was wäre daran puritanisch und wo genau wird ein Einstiegsdrogen-Mythos wiederbelebt?
    Die Tatsache, dass es Menschen gibt, die eben einen durchaus realistischen, offenen und praxisbezogenen Blick auf das Thema haben und dennoch keine Befürworter sind, wird verdrängt, nicht akzeptiert und negiert.
    Das ist Einfach, ja.
    Das sind dann persönlichen Interpretationen und klassifizierende Behauptungen.

    Der Artikel ist von Anfang bis Ende auf das Beleuchten aller Faktoren Einflussgrößen und Vorgeschichten angelegt. Auch das Thema der Sinnlosigkeit reiner Verbote wird behandelt, wie auch dass die reine Dämonisierung von Substanzen nicht zielführend sein kann.

    Und das die Angst nach den ersten Erfahrungen regelmäßig verschwindet, würde ich nicht unterschreiben. Wer schon den ein oder anderen Jugendlichen nach dem zweiten oder dritten Konsum mit einer Psychose vor sich hatte, entwickelt ein andere grundlegende skeptische Sichtweise…das ist Realität und die ist gänzlich unspießig.
    Zugegeben, kommt nicht oft vor, aber passiert und keiner hat, aufgrund fehlender Schwellenwerte, eine Garantie.

    Und es ist möglich, nein sehr wahrscheinlich, dass dieser Artikel nicht alle erreicht, den Anspruch erhebt er auch nicht. Er hat auch keine Mission, falls das auch noch hinein kolportiert werden sollte. Aber vielleicht erreicht er ein paar derer, die bereit sind, sich dem Thema mehrdimensional zu öffnen und zu diskutieren ohne gleich Schubladen zu füllen.

    Guter Anfang und am Ende doch wieder die Standardkeulen ausgepackt, mit denen immer 08/15 entgegnet wird. Langweilig.

    Exakt das erlebe ich seit fast 20 Jahren.
    Aber immerhin nicht auf dem Niveau des Hanfjournals. Das werte ich schon als Erfolg.
    Ich für meinen Teil habe noch nie einen Konsumenten in all die vielen Klischees gesteckt, die so im Umlauf sind.
    Entscheidend ist es nicht zu werten, sondern nach den Gründen und Lösungen zu suchen

  8. gedankenknick
    30. Juli 2017, 17:53 | #8

    Tja. Selbst wenn medizinisch mit Cannabis sinnvoll zu behandelnde Patienten dieses in der Zwischenzeit zugestanden wird – was bei weitem nicht immer der Fall ist – gibt es ja nix mehr. Nach 4 Monaten ist die Importmenge erreicht. Die Behörden aller beteiligten Länder tun sich schwer zu reagieren. Man reibt sich die Augen und schaut dumm in die Runde: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/nachricht-detail/medizinalhanf-schmerzpatienten-pedanios-betaeubungsmittel-importeure-lieferengpass-cannabis-fast-au/

    Derweil weinen die armen(!) kranken Kassen, welche Preise die Apotheken haben wollen. http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/nachricht-detail/medizinhanf-gkv-cannabis-kassen-misstrauen-apotheken/ Für eine Arbeit, um die sich KEIN Apotheker gerissen hat, und deren bürokratischer Aufwand gar nicht in Kosten zu fassen ist (die eh nicht bezahlt werden durch die Kassen mit ihrer „All-Inklisive“-Menthalität).

    Auch frage ich mich, ob wirklich ALLE vorherigen Ausnahmegenehmigungs-Inhaber jetzt eine Kassen-Genehmigung haben. Im April sah es nicht so aus: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/nachricht-detail/medizinalhanf-cannabis-krankenkassen-verunsichern-patienten/ Und ich habe so auch derzeit meine Zweifel. Die Übergangsfrist endete Mitte Juni, wenn mich nicht alles täuscht. Damit hat die Bundesregierung in Zusammenarbeit mit den Kassen wieder mal ein paar Patienten kriminalisiert… Aber der MDK scheint ja auch nicht unbedingt eine Hilfe zu sein, sondern je nach Fall durchaus auch ein Bremsklotz: http://news.doccheck.com/de/blog/post/6713-cannabis-gesetz-eine-mogelpackung/

    Macht ja nix, denn der geneigte Konsument basht mal wieder gegen die Apothekenpreise(!). http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/pharmazie/nachricht-detail-pharmazie/ohne-cannabis-fehlt-mir-lebensqualitaet-medizinalhanf-apotheke-schmerzpatient-aok-mdk/ [in den Kommentaren]
    Zusammen mit den geneigten Kassen: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/nachricht-detail/schmerzpatienten-cannabis-hohe-kosten-und-zoegerliche-versorgung-apotheke/
    Der fragliche Verordner hat sich ja damals entschuldigt, nachdem ihm mal vorgerechnet wurde, was die Abgabe auch bloß einer Dosis Blüten für Arbeitsaufwand macht, wenn man sich an alle Gesetze hält. http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/nachricht-detail/medizinalhanf-cannabis-streit-um-apothekerpreise/ Aber ein Hinweis darauf, dass Apotheken das auch billiger können, wenn sie sich einfach nicht an die Gesetze halten, bleibt… Toll.

    Wohlgemerkt, toll für alle Seiten. Und ja, ich meine das ironisch!

    Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz fast nichts verbessert. Dafür hat er vieles verkompliziert. Und durch völlig unüberlegte Zeitvorgaben fast alles Bestehende zerschossen. Ich verstehe es nicht wirklich…

  9. lanzelot
    30. Juli 2017, 19:23 | #9

    gedankenknick :Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz fast nichts verbessert. Dafür hat er vieles verkompliziert. Und durch völlig unüberlegte Zeitvorgaben fast alles Bestehende zerschossen. Ich verstehe es nicht wirklich…

    +1
    Und danke für ein paar Quellen, die ich noch nicht auf dem Schirm hatte und mir jetzt nicht mehr selbst ranschleppen muss.-:)

  10. Mackel
    30. Juli 2017, 22:25 | #10

    @ lanzelot

    Du fragst: „wo genau wird ein Einstiegsdrogen-Mythos wiederbelebt?“

    Aus dem Artikel:

    „Gab es früher Konsumenten, die Cannabis genutzt haben, ohne auf Heroin oder die heute populären Amphetamine umzusteigen, sieht das heute etwas anders aus.“

    Eine sehr seltsame Beobachtung.
    Dass, wie erwähnt, der Dealer evtl. auch anderes im Angebot hat und daran verdienen will, mag sein. Die Vermengung der Schwarzmärkte wird da Wirkung haben. Dass Cannabis ein Verlangen nach anderen Drogen weckt, wäre jedenfall Unsinn. So wie Kaffee kein Verlangen nach Bier weckt, das sind völlig verschiedene Dinge.

    Zu den Amphetaminen würde ich sagen, was ich schon bei Exstacy gesagt hab: da ist eher wohl Alkohol die Vorgeschichte. Wer gerne betrunken ist und möglichst lange „durchfeiern“ will ohne die alkoholbedingten Ausfallerscheinungen, wird Aufputschmittel wie Speed, XTV, Kokain, Meth eher schätzen als jemand, der über Cannabis eine konzentrierte Entspannung sucht.
    Das eine hat dem anderen nichts zu tun.

    Der Eindruck der Artikel wende sich gegen letztlich gegen jede Form von Rauschmittel (und das seh und nenne ich „puritanisch“) drängt sich mir subjektiv auf. Ich kenne jedenfalls kein leichteres Rauschmittel als Cannabis. Mit zuviel Kaffee hab ich jedenfalls mehr Probleme mit Nerven und Magen als mit einem Zug zuviel am Joint. Auch vom Nikotin loszukommen war ziemlich anstrengend, und ich wäre mir heute nicht sicher genug es geschafft zu haben, um mein Gras mit Tabak vermischt zu rauchen. Cannabis kann zur rechten Zeit am rechten Ort recht angenehm sein.

    Ich kann absolut nachvollziehen, dass die aktuelle Gesetzes“regelung“ sehr seltsam wirken muss, gerade im Bezug zu anderen, nach vierphasigen Studien usw. zugelassenen Medikamenten.
    Aber das Gesetz ist ein Kompromiss, der nicht alleine medizinisch zu verstehen ist sondern auf der einen Seite die Ursache hat, dass man das Thema über Jahrzehnte nicht weiter beachtet hat. Auf der anderen Seite aber Erfahrungen, wie zB. sie seit 20 Jahren in Kalifornien mit sog. „medizinischem“ Cannabis gemacht und dann von anderen Staaten kopiert wurden (was in der Praxis vielfach nichts weiter war als ein rein formelle Hürde für Genusskonsum) auch nicht ignoriert werden können. Die Erfahrungen in den liberalisierten Gegenden sind offensichtlich nicht so negativ, dass man die Regelungen dort wieder verschärft. Was sind die Probleme in den Niederlanden und was waren die Probleme in der Schweiz, die auf Druck aus Deutschland ihre zeitweise sehr liberale Regelung aussetzte? Drogentouristen. Nicht die einheimischen Konsumenten.
    Gleichzeitig ist man hierzulande in Schwierigkeiten, wenn man ein paar Gramm zuviel besitzt. Noch dazu ist das in D regional höchst unterschiedlich. Modellversuche zur Freigabe sind nicht genehmigungsfähig, einige Kommunen wollten diesen Weg gehen und scheiterten – also geht der Weg über den med. Gebrauch, wie es auch in anderen Staaten lief. Das mag sehr seltsam sein, aber das ist nicht das Ende der Entwicklung.

    Die Erfahrungen werden weiter zunehmen. Aufgrund der merkwürdigen Gesetzeslage in Deutschland werden jedenfalls vermehrt Menschen Erfahrungen mit Cannabis machen, die nie und nimmer ein Genussmittel auf dem Schwarzmarkt suchen würden.
    Schon die jetzige Regelung wäre Irrsinn, wenn Cannabis eine Einstiegsdroge wäre oder so psychisch so extrem gefährlich usw. Da wäre Wirkung und Nebenwirkung in einem absurden Missverhältnis, und das würde sich sehr schnell zeigen. Offensichtlich sind die Erfahrungen in liberalisierten Gegenden andere.
    Wären die Gefahren des Konsums im Übrigen so gross, wie von der derselben Drogenbeauftragten beschrieben, die sich dann für das Gesetz eingesetzt hat, wäre schon die derzeitige med. Verwendung verantwortungslos. Da ist eine Schieflage, und die zunehmenden Informationen werden Klarheit bringen.
    Von den heutigen Juristen, Medizinern und pol. Entscheidungsträgern haben schon weit mehr einschlägige Erfahrung als vor 20 Jahren. Das wird auch noch weiter zunehmen.

    Der Konsum im Rahmen der neuen gesetzl. Regelung wird, so denke ich, Vorurteile abbauen, eine Menge wirklich belastbare Daten bringen. Dann sieht man weiter. Eine Zunahme an Wissen und eine darauf basierende Neuregelung kann so schlecht nicht sein.
    Dass eine Entkriminalisierung weiter gehen wird (die ist nun wirklich auf breiter Front gewollt), und dann letztlich die Grenze zur Freigabe an Erwachsene mehr und mehr verschwimmt, halte ich sowieso für sehr wahrscheinlich.

    Auch wenn ich die Differenziertheit des Artikel sehe, so deutlich wird doch (ein paar Punkte habe ich vorher schon geneigt, THC-Gehalt, CBD), dass der Autor nicht wirklich weiss, wovon er spricht. Er scheint eher Problemkonsum zu kennen scheint als den unproblematischen.
    Der fällt auch nicht weiter auf.
    Eigene Erfahrung scheint komplett zu fehlen, und ich bin mir sicher in Zukunft werden wir auch differenzierte Artikel zu lesen bekommen von Leuten, die aus eigener Erfahrung wissen, was Cannabis ist und was nicht.
    Das wird sicher kein Nachteil sein.

    Man wird in ein paar Jahren mehr wissen, und auf Grund dieser Erfahrungen dann wohl neu entscheiden. Diese Frage auf einen sichereren Grund zu stellen als derzeit, kann nicht falsch sein und ist eh unvermeidlich.

  11. gedankenknick
    30. Juli 2017, 22:55 | #11

    @lanzelot #9
    Es lohnt sich – auch wenn es teilweise etwas anstrengend ist – wirklich ALLE Kommentare zu den Artikeln zu lesen. Auch wenn die Diskussion zum Teil sehr heiß geführt wird von allen Seiten.

    Weitere zum aktuellen Thema passende Artikel auf Apotheke-Adhoc sind auch unter dem jeweiligen Artikel verlinkt… Da findet sich zu Cannabis-Versorgung in der Apotheke noch so einiges…

    @Problem
    Ich selber hatte bisher 2 erst gemeinte Nachfragen nach Cannabis-Derivaten zu medizinischen Problemen. Beide Male waren die nachfragenden Personen Angehörige der wahren Patienten. Beide Male habe ich nach einen kurzen Gespräch die Hoffnung auf eine Genehmigung durch die kranke Kasse genommen, denn die jeweiligen Patienten waren (bei weitem) noch noch „austherapiert“ mit den jeweils eingesetzten Arzneimitteln – und erfüllten schon diesen Punkt der Gemehmigungsbürokratie nicht. Davon abgesehen wäre in einem Fall der Einsatz fraglich, im zweiten Fall (betreffend parallel behandelter psychischer Probleme) wahrscheinlich sogar kontraindiziert…

    „Spaßnachfragen“ zur Belieferung mit „ach so völlig harmlosen Stoff“ hatte ich ca. fünf. Die tatsächlich scheinbar leicht benebelte junge Person, die es WIRKLICHT ERNST meinte, fragte ich dann also auch folgerichtig, welche bereits austherapierte schwere Erkrankung sie denn zu behandeln gedenke. Sie war jedoch nicht in einem Zustand, mir so komplexe wissenschaftliche Fragen hinreichend beantworten zu können. Da brach ich das Beratungsgespräch ab…

  12. gedankenknick
    30. Juli 2017, 23:19 | #12

    @ Mackel #10
    Aufgrund der merkwürdigen Gesetzeslage
    Die Gesetzeslage ist m.E. weniger merkwürdig als schwachsinnig. Die Versorgungslage übrigens ebenso. Beides war schon vor dem Inkraft treten des Gesetzes im März diesen Jahres klar. Trotzdem haben sich die Politiker aller Parteien für dieses Schwachsinn alle gegenseitig auf die Schultern geschlagen und sich beglückwünscht ob dieses „Siegs der Humanität gegenüber den Patienten“…

    Schon die jetzige Regelung wäre Irrsinn, wenn Cannabis eine Einstiegsdroge wäre oder so psychisch so extrem gefährlich usw.
    Das heißt, dass auch analog die Belieferung von ADHS-Patienten mit Methylphenidat Irrsin ist? Man verstehe mich nicht falsch. Ich bin SEHR dafür, dass Patienten an passendes Cannabis kommen. Ich bin aber z.B. gar nicht dafür, dass mein unter-21-jähriges Kind einfach an THC kommen. Warum? Schäden bei der Gehirn-Entwicklung, passende Studien gibt es zu Hauf…

    Eigene Erfahrung [des Autors] scheint komplett zu fehlen
    Wenn sich der Autor ans Gesetz hält, sollte das so sein. (Es sei denn, der Autor bevorzugt Auslandsurlaube in bestimmten Ländern.) Wenn der Autor Eigenkonsum zugeben würde (unabhängig von Wahrheitsgehalt dieses Eingeständnisses) würde er sich nach aktueller gesetzlicher Lage selbst belasten… es sei denn, der Autor wäre bei einer schwerwiegenden Erkrankung bereits anderweitig austherapiert. Dann hätte er das aber im Artikel anklingen lassen, vermute ich. Oder sehe ich das falsch?

    ich bin mir sicher in Zukunft werden wir auch differenzierte Artikel zu lesen bekommen von Leuten, die aus eigener Erfahrung wissen, was Cannabis ist und was nicht.
    Menschen, die nie aus welchen Gründen auch immer Cannabis konsumiert haben, werden voreingenommen sein. Menschen, die bereits (aus welchen Gründen auch immer) Cannabis bereits konsumiert haben, werden AUCH voreingenommen sein. Was ist die Lösung? Wie wär es mit doppelblinden randomisierten Studien?! Zahlt wahrscheinlich blos niemand für. Bis auf die „pöse Pharma-Mafia“, welche dann medizininrechtlich korrekt zugelassene verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel auf den Markt bringen wird. Welche natürlich viel teurer werden als „blße Blüten“, allein um die Investitionen in die Studien zu amortisieren.

    Übrigends denke ich, dass JEDER Mensch voreingenommen ist. Zu fast allen Themen. Auch zu Rauschdrogen vs. Medizin. Die potentiellen Nebenwirkungen von Cannabis werden nämlich gerne von den „militanten Befürwortern“ kleingeredet oder verleugnet – ein Interview /im ZDFinfo? 3Sat? zumindest ÖR) mit einer der vormals 1.000 deutschen Ausnahmeschein-Besitzern sprach da ganz anderes aus. (Z.B. berichtete die interviewte Patientin von ihrer Fahruntüchtigkeit auch bei Einnahme von „nur“ therapeutischen Mengen Cannabis – und auch von anderen NW-Problemen. Aber sie nahm das nicht zum Spaß sondern gegen schwerste Muskelspasmen!)

    Übrigends habe ich gerade ein Bier getrunken – ich Junki! 😉 Aber trotzdem wird Ethanol z.B. bei der Behandlung von Methanolvergiftung medizinisch sinnvoll eingesetz. Das Leben ist eben nicht einfach, und auch nicht nur schwarz&weiß!

  13. Deutschlehrer
    31. Juli 2017, 00:15 | #13

    Lieber Apotheker,

    wählen Sie weiter die FDP und belästigen Sie hier nicht weiter. Schon komisch, wie die FDP „Marktfreiheit“ fordert und gerade bei den Apotheken die Preisbindung zur Gewinnmaximierung forciert. Gehr Ihnen doch nicht schlecht, so mit 300.000 € im Jahr, oder?

  14. pelacani
    31. Juli 2017, 07:26 | #14

    Mackel :

    Erfahrungen, wie zB. sie seit 20 Jahren in Kalifornien mit sog. „medizinischem“ Cannabis gemacht und dann von anderen Staaten kopiert wurden (was in der Praxis vielfach nichts weiter war als ein rein formelle Hürde für Genusskonsum) auch nicht ignoriert werden können. Die Erfahrungen in den liberalisierten Gegenden sind offensichtlich nicht so negativ, dass man die Regelungen dort wieder verschärft.

    Die Diskussion wird dadurch behindert (oder belebt, je nachdem wie man aufgestellt ist), dass es zu vielen Fragen keine oder keine ausreichenden Daten gibt. Und wenn es sie gibt, dann sind sie kaum übertragbar. Die Legalisierung in einigen Staaten der USA hat unter den Bedingungen des US-Strafrechts (war on drugs) eine völlig andere Bedeutung, als sie sie in Deutschland hätte. Rand Paul (Freedom Caucus) sagt:

    I know a guy about my age in Kentucky who was arrested and convicted for growing marijuana plants in his apartment closet in college.
    Thirty years later, he still can’t vote, can’t own a gun, and, when he looks for work, he must check the box — the box that basically says, „I’m a convicted felon, and I guess I’ll always be one.“
    He hasn’t been arrested or convicted for 30 years — but still can’t vote or have his Second Amendment rights. Getting a job is nearly impossible for him.
    Mandatory sentencing automatically imposes a minimum number of years in prison for specific crimes — usually related to drugs.
    http://edition.cnn.com/2017/05/15/opinions/sessions-is-wrong-rand-paul-opinion/index.html

    Hier kann sich jeder raussuchen, was ihm passt:
    https://www.vox.com/search?q=marijuana, 621 results

  15. pelacani
    31. Juli 2017, 07:45 | #15

    Deutschlehrer :

    Lieber Apotheker,

    wählen Sie weiter die FDP und belästigen Sie hier nicht weiter. Schon komisch, wie die FDP „Marktfreiheit“ fordert und gerade bei den Apotheken die Preisbindung zur Gewinnmaximierung forciert. Gehr Ihnen doch nicht schlecht, so mit 300.000 € im Jahr, oder?

    Abzüglich aller Betriebs- und Personalkosten blieben einem Apothekenleiter als Betriebsergebnis noch 69 000 Euro im Jahr 2011 übrig. Das sind rund 6000 Euro weniger als 2010 und sogar 12 000 Euro weniger als vor fünf Jahren. Nach Steuern, Beiträgen für das Apothekerversorgungswerk und Krankenversicherung bleibt im Schnitt ein Verfügungsbeitrag, also ein Nettoeinkommen von 35 300 Euro übrig. Das sind 10 Prozent weniger als im Vorjahr. Damit verdient ein Apothekeninhaber kaum mehr als ein approbierter Angestellter in Vollzeit, dessen Nettogehalt laut Treuhand bei 32 500 Euro liegt
    http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=41810

  16. pelacani
    31. Juli 2017, 07:59 | #16

    Ergänzung.
    Könnt‘ ja sein, dass die sich da arm gerechnet haben. Hier eine andere Zahl:

    steuerliches Betriebsergebnis (Gewinn vor Steuern) 2015: 136.000 EUR
    https://www.abda.de/fileadmin/assets/Pressetermine/2016/TdA_2016/ABDA_ZDF_2016_Brosch.pdf

    (Das ist nicht ganz dasselbe wie das Bruttogehalt eines Arbeitnehmers, denn die Sozialabgaben werden nicht hälftig vom Arbeitgeber übernommen, und es muss eine Investitionsrücklage vorgehalten werden).
    Herr Oberlehrer, Ihre Google-Skills sind noch ausbaufähig. Setzen, 4.

  17. gedankenknick
    31. Juli 2017, 08:14 | #17

    @pelanci #15:
    Danke. Wenn ich das geschrieben hätte, wäre es doch nur „Jammern auf hohem Niveau“ und Fakenews gewesen.

    @Deutschlehrer #13:
    Das ist lustig, dass ausgerechnet ICH die FDP wählen soll. Herr Lindner hat schon mehrfach verkündet, dass er das Fremd- und auch das Mehrbesitzverbot von Apotheken lieber gestern als heute abschaffen würde. [Übrigends versucht Polen gerade, das wieder rückgängig zu machen. Warum nur?] Und alle Arzneimittelpreise freigeben möchte. Das wird ein Spaß, dann wird die Beihilfe zur Privatversicherung nämlich NOCH MEHR rummosern, weil der Beamte hätten ja alles viel billiger IRGENDWO beziehen können… Ist aber nicht mein Problem (denn DANN bin ich nämlich eh verpleitet durch Politik und Großkapital). Trotzdem schön, dass mir mindestens 3x am Tag erklärt wird, wie es mir (und damit ALLEN Apothekern) wirtschaftlich so geht. Dankeschön. Wenn ich einem Handwerker erkläre, dass ich für eine Rezeptur ca. 12€ bekomme (vor Steuern), egal wie viel Stunden die benötig, lacht dieser mich gewöhnlich mitleidig aus…

    Übrigens – weiter oben wies ich auf verschiedene FAKTEN zum aktuellen Blogthema hin, die alle nicht auf dem Mist der Apotheker gewachsen sind, für den diese aber verantwortlich gemacht werden. Genauso gut können sie die Abwasserwerke für die Menge der in die Kanalisation eingeleiteten Fäkalien verantwortlich machen. Wenn Sie sich von mir belästig fühlen, dann ÜBERlesen Sie doch meine Kommentare.

  18. pelacani
    31. Juli 2017, 08:24 | #18

    gedankenknick :

    Das wird ein Spaß, dann wird die Beihilfe zur Privatversicherung nämlich NOCH MEHR rummosern, weil der Beamte hätten ja alles viel billiger IRGENDWO beziehen können…

    Da hätte ich doch gerne einen Kommentar vom Deutschlehrer. LOL.

  19. gedankenknick
    31. Juli 2017, 11:18 | #19

    @pelanci #16:
    Viele Lehrer werden nicht (mehr neu) verbeamtet, insofern will ich nicht unfair sein. Aber ich finde das schon lustig: Meine Woche hat im Schnitt 60 Arbeitsstunden, wenn es hoch kommt habe ich im Jahr 14 Tage Urlaub, und ich hafte mit meinem GESAMTEN Privatvermögen für meinen Laden. Und dann Vergleiche im Jahreseinkommen! Hehe, als ob Freizeit nicht wie Bargeld wäre…

    Erst wenn der letzte „Ladenbesitzer“ durch einen Algorhythmus ersetz wurde werden die Menschen/Verbraucher erkennen, dass ihnen niemand mehr zuhört und sich für die Kunden-/Patientenbelange interessiert, denn dann interessiert nur noch Umsatz und Rohgewinn! Dann werde ich ein Angestellter einer Kette sein, und Patientenprobleme sind mir dann egal, denn die sind dann nicht mehr MEIN Problem (zu dem der Patient diese heutzutage gerne macht, und worum ich mich dann als „Service“ kümmere), die sind dann das Problem des Patienten. Und dann? Ist mir Wurscht! Traurig, diese Zukunft.

    Kennt eigentlich irgendwer „Shadowrun“? Der Großkonzern – Vater, Mutter und Steuereintreiber in einem. Das wünschen wir uns alle – denn dann hat der „Freie Markt“ gewonnen!

  20. lanzelot
    31. Juli 2017, 12:23 | #20

    Deutschlehrer :Lieber Apotheker,wählen Sie weiter die FDP und belästigen Sie hier nicht weiter. Schon komisch, wie die FDP „Marktfreiheit“ fordert und gerade bei den Apotheken die Preisbindung zur Gewinnmaximierung forciert. Gehr Ihnen doch nicht schlecht, so mit 300.000 € im Jahr, oder?

    Helfen sie mir weiter.
    Inwiefern ist diese sachferne Äußerung dem Thema und der Diskussion hilfreich?
    Ihren Unmut über politische Parteien und ihre Programme in Ehren, aber das ist hier nicht das Thema.
    Sollten sie Übersetzungshilfen brauchen zum Textverständnis, lassen sie es uns wissen.
    Da kann man gewiss was machen.

  21. lanzelot
    31. Juli 2017, 12:26 | #21

    Mackel :@ lanzelot Eigene Erfahrung scheint komplett zu fehlen, und ich bin mir sicher in Zukunft werden wir auch differenzierte Artikel zu lesen bekommen von Leuten, die aus eigener Erfahrung wissen, was Cannabis ist und was nicht. Das wird sicher kein Nachteil sein.

    Yippie, ich habe schon wieder eine Wette gewonnen. Die letzte Bastion von Cannabiskonsumenten, den Gegenüber klein zu machen und die Kompetenz abzusprechen, wenn er nicht selbst konsumiert.
    Von keinem Heroin- Kokain, Amphetamin-Konsumenten… whatever, habe ich so etwas je gehört, bei Cannabis Konsumenten ist es die Standard-Rhetorik, die am Ende immer kommt…IMMER.
    Welch eine Arroganz und Selbstherrlichkeit, faszinierend.

    Ich spreche keinem Alkohol-, Kokain- oder Cannabiskonumenten die vielfältig positiv empfundenen Effekte ab. Oder lesen sie das auch irgendwo heraus?

    Ganz im Gegenteil, diese positiven Erinnerungen sind ein Teil der Kräfte, die den Konsum, je nach Prädisposition und begleitenden Aspekten aufrechterhalten und verstärken.
    Und niemand hat die Garantie, dass er die Kontrolle behält.
    Das ist ein Faktor des Gefahrenpotenzials, das ich sehr wohl beurteilen kann.
    Und ich kenne die unzähligen Geschichten mit den Konsumenten sich jeden vom Leib halten wollen, der sie auf so etwas anspricht.

    Und nur das ist das Thema. Der Rest sind ihre Unterstellungen.
    Den Begriff Objektivität sollten sie mal hinterfragen.

    Haben sie sich die vielen Quellen, die angeboten werden, denn jemals angeschaut. Extra nochmal für sie:
    https://www.vox.com/search?q=marijuana, 62
    Ich hätte noch mehr, viel mehr.
    Aber sich echte Kompetenz anzueignen, welche über die anekdotische Evidenz des Konsums hinausgeht macht aua.
    Da stehen Dinge drin die will man nicht sehen und hören. Bloß nicht am Selbstbild kratzen, die anderen haben eh keine Ahnung.
    Man hat nicht genug Hände um sich an den Kopf zu fassen.

    Und das ihnen das nicht differenziert genug ist, kann ich nachvollziehen. Dem werde ich wohl nie genügen können. Alles gut.

  22. mossmann
    31. Juli 2017, 15:36 | #22

    „Gab es früher Konsumenten, die Cannabis genutzt haben, ohne auf Heroin oder die heute populären Amphetamine umzusteigen, sieht das heute etwas anders aus.“

    Gibt es dafür auch statistische Belege, außer den ziemlich schwammigen Phrasen „Gab es früher Konsumenten“ bzw… „sieht das heute etwas anders aus…“?

    Klingt nicht gerade besonders wissenschaftlich.

  23. gedankenknick
    4. August 2017, 14:38 | #23

    Noch ein wenig Lesestoff dazu: http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/apothekenpraxis/nachricht-detail-apothekenpraxis/cannabis-medizinalhanf-welt-kompakt-engpaesse-apotheken-lieferengpaesse-auf-seite-1/

    Schön, dass die „hohen kosten in der Apotheke“ nicht etwa mit den Auflagen und Maßnahmen (den genauen Abrechnungsvorgaben für Apotheken!) des Gesetzes in Verbindung gebracht zu werden scheinen, denn so bleibt allein „hoher Preis weil Apotheke“ hängen. Ach ja….

  24. lanzelot
    8. August 2017, 19:19 | #24

    In der Zeitschrift der International League Against Epilepsy (ILAE), wurde eine Forschungsarbeit veröffentlicht, welche daraufhin weist, dass cannabisbasierte Therapien mit häufig eingesetzten antiepileptischen Medikamenten interagieren können.
    Eine noch laufende offene Studie stellte fest, dass die Behandlung mit signifikanten Veränderungen des Blutspiegel bei Erwachsenen und Kindern einherging.
    Außerdem berichteten Teilnehmer der Studie, häufiger von Sedierung.
    Tests zeigten auch, dass Teilnehmer, die Valproat und Cannabidiol (CBD) in Kombination einnahmen, höhere Leberenzymwerte.
    https://www.uab.edu/news/innovation/item/8539-uab-study-finds-interactions-between-cbd-oil-and-anti-epileptic-drugs

    “If CBD oil gets FDA approval, physicians will need to know about any potential interactions before they prescribe. Right now, health care providers don’t know what to check for.”

  25. gedankenknick
    9. August 2017, 07:58 | #25

    @lanzelot
    Er hat WECHSELWIRKUNGEN gesagt! Er hat NEBENWIRKUNGEN gesagt! Steinigt ihn! [/ironie]

  26. lanzelot
    9. August 2017, 12:01 | #26

    gedankenknick :@lanzelot Er hat WECHSELWIRKUNGEN gesagt! Er hat NEBENWIRKUNGEN gesagt! Steinigt ihn! [/ironie]

    Wir sollten T-Shirts drucken lassen.

    Die Bedeutung der Neben- und Wechselwirkungen wird in dem Artikel noch etwas relativiert, dennoch ist es nicht mehr als eine weitere offene Baustelle mit unklarem Ausgang.
    Was aber wieder keinen interessieren wird, bzw. es ist eher damit zu rechnen, dass die unreflektierten Befürworter empfehlen werden, dass sie halt auf die Epilepsie-Medikation verzichten sollen.

    Und ich wäre froh, ich könne jetzt auch sagen, das ist nur Ironie, wenn ich dergleichen nicht schon erlebt hätte,
    Ist schon lange kein Spaß mehr.

  27. gedankenknick
    16. August 2017, 12:45 | #27

    Und nun gibts Hanf-Zigaretten in der Schweiz. http://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/internationales/nachricht-detail-internationales/hanf-zigi-boom-in-der-schweiz/

    Mehr oder weniger verfügbar. Mehr oder weniger umstritten. Mehr oder weniger legal.(Immerhin gab es schon eine Beschlagnahme durch die Polizei wegen Nichteinhaltung bestimmer Vorschriften.)

    Zitat des Herstellers: „Mich stört dieser ganze Betreuungswahn“, wird der fünffache Vater zitiert. „Man bringt Jugendliche nicht zur Mündigkeit, wenn man sie vor allem bewahrt.“ Ob derjenige dieses Satz bei anderen umstrittenen Stoffen, Zubereitungen und Gegenständen wohl auch so zitiert?

  28. Perpendikel
    17. August 2017, 08:17 | #28

    lanzelot :Den Begriff Objektivität sollten sie mal hinterfragen.

    Immerhin der Begriff scheint Ihnen also bekannt zu sein, das gibt Hoffnung. Macht es mich nun ebenfalls zum „unreflektierten Befürworter“, wenn ich an die bereits mehrfach gestellte und ebensooft ignorierte Frage erinnere, WAS „heute etwas anders“ aussehen soll in Bezug auf von Cannabis auf Heroin etc. umsteigenden Konsumenten? Gibt es heute etwa niemanden mehr, der NICHT umsteigt, während Cannabis „früher“ immerhin für einige wenige Konsumenten nicht sofort zur Einstiegsdroge wurde? So zumindest liest sich die Behauptung „Gab es früher Konsumenten, die Cannabis genutzt haben, ohne auf Heroin oder die heute populären Amphetamine umzusteigen, sieht das heute etwas anders aus.“

    Möglicherweise ist dieser Unsinn aber auch nur Folge des Wunsches, „sich dem Thema mehrdimensional zu öffnen“ und damit nicht ganz dicht zu sein, wie gern angemerkt wird, kommt solch Schwurbel aus der Eso-Ecke. Auch dort hält man seine eigenen Vorurteile gern für „einen durchaus realistischen, offenen und praxisbezogenen Blick auf das Thema“. Auch dort verortet man die eigene „Arroganz und Selbstherrlichkeit“ schnell mal bei denen, die auf sie aufmerksam machen.

  29. lanzelot
    19. August 2017, 12:09 | #29

    Schlechte Evidenz für Wirksamkeit von Cannabis bei chronischen Schmerzen und PTBS.
    Zwei systematische Evidenzprüfungen haben begrenzte Hinweise auf die Wirksamkeit von Cannabis und pflanzenbasierten Cannabisprodukten bei chronischen Schmerzen und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) festgestellt.
    http://annals.org/aim/article/2648595/effects-cannabis-among-adults-chronic-pain-overview-general-harms-systematic
    http://annals.org/aim/article/2648596/benefits-harms-plant-based-cannabis-posttraumatic-stress-disorder-systematic-review

    Die Reviews heben einen alarmierenden Mangel an qualitativ hochwertigen Daten hervor, aus denen aus feste Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit von Cannabis für diese Bedingungen gezogen werden können, für die Cannabis sanktioniert und häufig verwendet wird.
    Alles wie gehabt.

  30. borstel
    19. August 2017, 12:46 | #30

    Kurze Frage nach heißer Diskussion: Was wissen wir eigentlich über die Auswirkungen der nun schon langjährigen Entkriminalisierung in den Niederlanden bzw. der kurzfristigen Entkriminalisierung in teilen der USA usw. auf die Bevölkerungsgesundheit, Suchtthematik, Anstieg des Konsums anderer Rauschmittel, Beschaffungskriminalität, Verkehrsunfälle usw.? Gibt es hierzu zitierfähige Daten? Ganz unabhängig davon, daß, wie lanzelot selber schon festgestellt hat, Freizeit- und medizinischer Gebrauch zwei sehr unterschiedliche Paar Schuhe sind. Aktuell stochern wir hier doch sehr im trüben, und abgesehen von viel persönlicher Meinung habe ich noch keine Fakten hierzu vorgelegt gesehen.

  31. lanzelot
    19. August 2017, 13:30 | #31

    @borstel
    Zitierfähige Daten… hängt immer davon ab, wer in welchem Zusammenhang zitiert.-)
    Den Aspekt all der Auswirkungen, die zurecht hinterfragt werden, sollten in einem weiteren Artikel behandelt werden. Dazu gibt es schon eine Datenlage, inwieweit die belastbar und evident ist, ist eine andere Sache.

    In ersten Post wurde von Hr. Kuhn ein Aspekt zurecht angeführt.

    Joseph Kuhn :Die Frage des medizinischen Einsatzes von Cannabis einmal beiseite gelassen: Die gesundheitlichen Folgen des Cannabiskonsums sind zwar – bevölkerungsbezogen – bei Weitem nicht mit Tabak und Alkohol zu vergleichen, aber eine harmlose Lifestyle-Droge ist es dennoch nicht. Dem Epidemiologischen Suchtsurvey 2015 zufolge zeigen in Deutschland gut 600.000 Erwachsene Hinweise auf einen klinisch relevanten Cannabiskonsum. Die Zahl beruht auf einer Selbsteinstufung nach der Severity of Dependence Scale und unterschätzt eher. Ob man 600.000 Gefährdete bedenklich oder nicht findet, hängt dann wieder von der drogenpolitischen Einstellung ab, die man verfolgt.

    Und das ist nur ein Punkt, der die Wahrnehmung und Bewertung befeuert und beeinflusst.
    Da gibt es reichlich mehr.

  32. lanzelot
    21. August 2017, 12:21 | #32

    Grundsätzliches
    Beiträge und User, die ausschließlich auf persönliche Beleidigung und Diskreditierung von Autor und Thema aus sind, landen im Spam.

    @Perpendikel
    Mein Vorschlag, sie lesen sich den Artikel einmal komplett durch und plappern dann nicht irgend eine isolierte Zeile nach, die sie womöglich in einen Kommentar zufällig aufgesammelt haben.

    Niemand hier ist im obligo über ihr Stöcken zu hüpfen.
    Wenn sie bestimmte Formulierungen nicht ertragen und akzeptieren und glauben einen Punkt gefunden zu haben mit dem sie Thema und Autor negieren können, ist das ihr gutes Recht.
    Allerdings haben ihre Einlassungen keine Relevanz zum Gesamtkontext, sondern dienen nur dazu ihre Arroganz zum Ausdruck zu bringen.
    Wir haben ihre Meinung und Einstellung zum Thema und Autor zur Kenntnis genommen.

    Weitere Tatarenmeldungen und Versuche zwanghaft ihre Geringschätzung zu Ausdruck zum bringen, hat den Ausschluss aus der Diskussionen zur Folge.

  33. Perpendikel
    21. August 2017, 13:03 | #33

    lanzelot :Grundsätzliches Beiträge und User, die ausschließlich auf persönliche Beleidigung und Diskreditierung von Autor und Thema aus sind, landen im Spam.

    Leider [Beschimpfungen und Beleidigungen gelöscht /ce]. Schade nur, dass ein solches irrationales Verhalten auf die Gesamtheit der ebM-Verfechter zurückfällt.